Historia de Obamacare – Pasado, presente y futuro de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)
Después de meses de discutir sobre su amplia propuesta para reformar el frágil sistema de atención médica de Estados Unidos, la legislación de compromiso conocida como la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , abreviada como la “Ley de Atención Médica Asequible” o ACA, y conocida popularmente como Obamacare, aterrizó en el entonces presidente El escritorio de Barack Obama el 23 de marzo de 2010. En la ceremonia de la firma, un micrófono caliente recogió al entonces vicepresidente Joe Biden diciéndole a Obama que el logro era un “gran [improperio] trato”.
Dejando a un lado el lenguaje adulto, Biden tenía razón. El gasto relacionado con la atención médica representó aproximadamente una sexta parte del producto interno bruto total de EE. UU. En 2010, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y su participación solo ha crecido en los años posteriores. Con disposiciones que afectan profundamente a la industria de los seguros médicos y la prestación de atención médica en general, la nueva ley de atención médica fue una de las leyes federales más influyentes de este siglo.
¿Qué es la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Obamacare)?
En el nivel más alto, según el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU ., La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio tenía tres objetivos principales:
- Ampliar el acceso a seguros médicos privados asequibles .
- Ampliar el programa de seguro médico público de Medicaid para cubrir a todos los adultos por debajo del 138% del umbral de pobreza federal.
- Reducir el costo general de la prestación de atención médica.
Para lograr el primer objetivo, la ACA obligó a todos los estadounidenses a obtener cobertura de seguro de salud (el “mandato individual”) y estableció una red de intercambios de seguros de salud federales y estatales (mercados de seguros de salud) para consumidores que no están cubiertos por planes patrocinados por el empleador al mismo tiempo exigir que muchos empleadores (incluidas algunas pequeñas empresas) proporcionen a los empleados planes de seguro médico grupal asequibles que cumplan con la ley ACA (el “mandato del empleador”).
Para cumplir con el segundo, proporcionó la mayor parte de los fondos necesarios para las expansiones de Medicaid a nivel estatal y asignó a las legislaturas estatales, y en algunos casos a los propios votantes, la autorización del resto.
Para alcanzar el tercero, la ACA consagró algunas protecciones importantes y populares para los consumidores estadounidenses de atención médica , incluido el requisito de que todos los planes de seguro que cumplan con la ACA brinden atención preventiva gratuita, ofrezcan cobertura para varios beneficios de salud esenciales y cubran afecciones preexistentes sin aumentar primas de seguros. La ACA también allanó el camino para los créditos fiscales para las primas que efectivamente limitaron el costo de la cobertura de salud para las personas y familias de ingresos bajos y medios.
Una década más tarde, el historial de Obamacare en estos tres objetivos principales es heterogéneo. El número de estadounidenses con cobertura de seguro médico aumentó notablemente en los años posteriores a la aprobación de la ACA, pero disminuyó después de la eliminación del mandato individual, según la Kaiser Family Foundation (KFF) .
La mayoría de los estados expandieron Medicaid, pero quedan alrededor de una docena de reductos , en detrimento de millones de residentes de bajos ingresos. Los servicios preventivos gratuitos y la cobertura para afecciones preexistentes se encuentran entre las disposiciones más populares de la ACA, según una encuesta de KFF , pero los datos de CMS muestran que los costos de atención médica continúan aumentando.
Además, a pesar de que su popularidad general ha aumentado, la ACA sigue siendo controvertida en ciertos sectores. Los sucesivos cambios legislativos, en particular, la eliminación en 2017 del mandato individual por la Ley de Reducción de Impuestos y Empleos (TCJA) , han debilitado la ley.
Los desafíos legales a la ACA persistieron más de una década después de la aprobación de la ley. El último de ellos cayó solo en junio de 2021, cuando la Corte Suprema de EE. UU. Afirmó la constitucionalidad de Obamacare en respuesta a una demanda general presentada por el fiscal general del estado de Texas.
Ahora que la supervivencia de la ACA está casi asegurada, se está escribiendo el próximo capítulo en la atención médica estadounidense. Para comprender realmente lo que podría deparar el futuro para la política de atención médica de EE. UU. Y para nosotros, como consumidores estadounidenses de atención médica, primero debemos comprender de dónde vino Obamacare, cómo la implementación de la ley impactó el sistema de atención médica de EE. UU. Y cómo los procesos legislativos y legales. han cambiado la ACA desde su aprobación.
Desarrollo de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio: Leyes Precursoras y Negociaciones entre los Poderes Legislativo y Ejecutivo
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio tiene sus raíces a principios de la década de 1990, a una propuesta de reforma de la atención de la salud igualmente amplia presentada por la administración del entonces presidente Bill Clinton.
El plan Clinton
Al igual que la ACA, el llamado Plan Clinton fue un compromiso basado en el mercado que esperaba preservar la estructura básica del sistema de atención médica basado en el empleador de Estados Unidos al tiempo que se reducían los costos de atención médica y se reducía la tasa de personas sin seguro médico del país: la proporción de estadounidenses sin seguro médico. . Liderada por la futura senadora estadounidense y candidata presidencial Hillary Clinton, la Casa Blanca estuvo muy involucrada en la redacción y negociación de la legislación que esperaba formaría la base de su plan.
En medio de la oposición casi unificada de los miembros republicanos del Congreso y el escepticismo público generalizado, el Plan Clinton no se convirtió en ley. Además, el fracaso del plan probablemente contribuyó a que el Partido Demócrata perdiera el control de la Cámara de Representantes de Estados Unidos en las elecciones de 1994, según un análisis de 1995 de Health Affairs . Las consecuencias políticas cerraron la puerta a una importante reforma del sistema de salud durante el resto de la administración Clinton, aunque la aprobación del Programa de Seguro Médico para Niños en 1997 fue una victoria significativa para los defensores de la cobertura ampliada.
Romneycare
Sin una reforma federal próxima, el nexo de la reforma del cuidado de la salud se trasladó a los estados. Irónicamente, el crédito por el desarrollo más trascendente de los años posteriores al Plan Clinton recae en el rival de Obama en las elecciones presidenciales de 2012: Mitt Romney, quien firmó la ley que se convertiría en una base parcial para Obamacare en 2006, como gobernador de Massachusetts. Varias disposiciones clave de la ley, conocidas popularmente como “Romneycare”, tendrían análogos en Obamacare:
- Un mandato de que la gran mayoría de los residentes de Massachusetts tengan cobertura de seguro médico.
- Un mandato de que la mayoría de los empleadores con más de 10 empleados a tiempo completo proporcionen cobertura de seguro médico patrocinado por el empleador.
- Seguro médico gratuito (a través de subsidios fiscales conocidos como reducciones de costos compartidos) para residentes que ganan menos del 150% del nivel federal de pobreza.
- Primas de seguro médico subsidiado, deducibles y coseguro, también a través de subsidios fiscales, para residentes que ganan menos del 300% del nivel federal de pobreza.
Aunque Romney más tarde se distanciaría de su tocayo y se opuso abiertamente a Obamacare durante las elecciones de 2012, Romneycare claramente ayudó a sentar las bases para la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. “Sin Romneycare, no creo que tendríamos Obamacare”, escribió Romney en 2015, según NPR , una declaración difícil de hacer para cualquier republicano de alto perfil que aspira a un cargo más alto en ese momento. (En 2018, Romney ganó las elecciones para el escaño abierto en el Senado de los EE. UU. En Utah).
El compromiso de Obamacare
El presidente Obama hizo de la reforma del sistema de salud la principal prioridad política de su primer mandato. Según las retrospectivas del Commonwealth Fund y The Atlantic , Obama aprendió algunas lecciones importantes del fracaso del Plan Clinton: a saber, que su equipo necesitaría involucrar a los miembros republicanos del Congreso desde el principio, obtener la aceptación de las partes interesadas de la industria del cuidado de la salud. especialmente las compañías de seguros de salud, las compañías farmacéuticas y los proveedores, y dar a sus aliados demócratas en el Congreso espacio para redactar una legislación de compromiso que atraiga un apoyo generalizado dentro del caucus y, se esperaba, apoyo bipartidista.
Los esfuerzos de Obama para involucrar a los republicanos resultaron infructuosos. La redacción del proyecto de ley que se convertiría en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio fue en gran parte un ejercicio de negociación y compromiso entre las facciones demócratas en la Cámara y el Senado.
En un lado del debate estaban los defensores de una reforma verdaderamente dramática inspirada en los sistemas de atención médica de pagador único como los de Canadá y el Reino Unido, donde el gobierno de los EE. UU. Sería el principal o único proveedor de cobertura de seguro médico.
Por otro lado, estaban los defensores de reformas más graduales basadas en el mercado como Romneycare.
En el medio estaban los defensores de un enfoque híbrido que combinaba elementos similares a Romneycare con una “opción pública”: una opción de seguro administrada por el gobierno, posiblemente inspirada en Medicare , para consumidores que no pueden o no quieren adquirir un seguro médico privado.
Con la oposición republicana y el creciente escepticismo de las partes interesadas de la industria y el público en general amenazando con repetir la desaparición del Plan Clinton, Obama presionó al Congreso para que alcanzara un compromiso que pudiera aprobarse en la Cámara y el Senado de Estados Unidos. Sin una opción pública y un marco de seguro médico anclado en una red de “mercados” del gobierno estatal y federal, ese eventual compromiso se parecía mucho más a Romneycare que a las propuestas más ambiciosas modeladas a partir de los sistemas canadienses o europeos.
Obamacare se convierte en ley: aprobación, implementación y reacción violenta
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se convirtió en ley en marzo de 2010. Para dar tiempo a los empleadores, proveedores de atención médica y agencias gubernamentales para prepararse, muchas de las disposiciones más importantes de la ley no entraron en vigencia hasta el 1 de enero de 2014. Estas disposiciones demoradas incluyeron la expansión de Medicaid, los subsidios fiscales para la cobertura del seguro de salud del mercado individual y los mandatos del empleador y del individuo, según un resumen del Consejo Nacional de Legislaturas Estatales .
Varias disposiciones clave de Obamacare entraron en vigor en 2010, algunas de las cuales siguen estando entre las características más populares de la ley en la actualidad:
- Exigir cobertura sin aumentos en las primas para las personas con afecciones preexistentes y crear grupos temporales de alto riesgo para las personas a las que se les niega la cobertura de seguro médico debido a tales afecciones.
- Permitir que los jóvenes permanezcan en los planes de seguro médico de sus padres hasta los 26 años
- Prohibir los topes de por vida en la cobertura de seguro y limitar los topes de cobertura de seguro anual
Desafíos legales tempranos para Obamacare y la legalidad del mandato individual
Los oponentes de Obamacare trajeron una avalancha de desafíos legales en las semanas y meses posteriores a la aprobación, dejando abierta la pregunta de si las disposiciones demoradas de la ley entrarían en vigencia alguna vez.
Según un informe de 2011 de la Asociación de Hospitales de Nueva Jersey , los opositores presentaron al menos 20 demandas por separado durante este período, aunque la mayoría fueron revocadas en tribunales inferiores. De los que tuvieron éxito, Florida, et al. v. Departamento de Salud y Servicios Humanos, et al. y Virginia v. Sebelius vieron a jueces de la corte de distrito declarar inconstitucional el mandato individual de Obamacare.
La Corte Suprema de los Estados Unidos escuchó un caso consolidado que impugnaba el mandato individual durante su mandato 2011-12. A finales de junio de 2012, un fallo de 5-4 del tribunal afirmó la constitucionalidad del mandato. Aunque la decisión fue una victoria para los defensores de Obamacare y aseguró que las disposiciones demoradas entrarían en vigencia, la interpretación de la corte del mandato individual como un “impuesto” sentó las bases para futuros desafíos legales.
Un lanzamiento rocoso
El hecho de que la Corte Suprema respetara el mandato individual no garantizó que la implementación de Obamacare se llevara a cabo sin problemas. De hecho, el debut del mercado federal de seguros médicos a fines de 2013 se vio empañado por fallas técnicas y cancelaciones de pólizas que contradicen la infame promesa del presidente Obama de que los estadounidenses que desconfían de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio podrían mantener sus planes de seguro médico y médicos después de su implementación. (Obama y altos funcionarios de su administración hicieron esta afirmación más de tres docenas de veces entre 2009 y 2013, según PolitiFact ).
Con respecto al lanzamiento del mercado en sí, una retrospectiva de Harvard Business Review identificó problemas perennes con los proyectos de TI administrados por el gobierno, falta de gestión de proyectos con experiencia, liderazgo deficiente, que se manifiesta en una comunicación deficiente y falta de claridad sobre los roles, y la presión del cronograma para lanzar el sistema. antes de la fecha límite legalmente establecida. Cientos de miles de personas que esperaban poder inscribirse en un seguro médico cuando se lanzara el mercado no pudieron hacerlo, según HBR.
Las causas de la debacle de cancelación de la póliza fueron más complejas y el número de estadounidenses afectados fue aún mayor: entre el 15% y el 80% de unos 14 millones de consumidores con pólizas de seguro médico en el mercado individual cuando comenzó la implementación tendrían que encontrar nuevas pólizas. , según los informes de CBS y NBC citados por Ballotpedia .
La reacción que siguió
Juntos, los dos temas contribuyeron a un sentimiento generalizado entre los estadounidenses de que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio había fallado en una prueba crucial. Las actitudes públicas hacia la ley se agriaron; Una encuesta de seguimiento de HealthAffairs resumida por The American Journal of Managed Care encontró que el apoyo a la ACA estaba por debajo del 40%, en promedio, entre octubre de 2013 y noviembre de 2016.
En el período previo a las elecciones de mitad de período de 2014, los oponentes de Obama percibieron una oportunidad. Los republicanos, entonces todavía en minoría en el Senado de los Estados Unidos, se postularon, en parte, con la promesa de “derogar y reemplazar” Obamacare. La táctica dio sus frutos: el Partido Republicano ganó el control del Senado y aumentó su mayoría en la Cámara de Representantes de Estados Unidos, condenando la agenda del segundo mandato de Obama.
La mayoría, si no todos, los candidatos republicanos a la presidencia de Estados Unidos adoptaron el manto de “revocar y reemplazar” durante la campaña electoral de 2016, que comenzó a principios de 2015. El futuro presidente Donald Trump mantuvo el mensaje al frente y al centro durante los días de cierre de la campaña, según CNN , prometiendo para “derogar y reemplazar inmediatamente Obamacare” en una sesión extraordinaria del Congreso.
Obamacare durante la administración Trump: cambios legislativos, casos judiciales y nueva popularidad
No está claro si el presidente Trump ganó las elecciones de 2016 porque o a pesar de su promesa de “derogar y reemplazar” Obamacare. Sin embargo, poco después de asumir el cargo, él y sus aliados republicanos en el Congreso intentaron cumplir con el lema.
En 2017, con el respaldo de Trump, los republicanos del Congreso introdujeron una “derogación mínima” para paralizar la ACA sin un reemplazo integral para mitigar las consecuencias para los consumidores y proveedores de atención médica estadounidenses. El esfuerzo fracasó en el Senado de los Estados Unidos con el difunto senador John McCain, un republicano, que emitió el voto decisivo del “no”, según Kaiser Health News .
La eliminación del mandato individual y otros cambios legislativos en Obamacare
El fracaso de la “derogación mínima” puso fin de manera efectiva a los esfuerzos de los republicanos por destruir la ACA por medios legislativos. Más tarde, en 2017, sin embargo, los republicanos del Congreso lograron hacer lo que la Corte Suprema decidió no hacer cinco años antes: eliminar el mandato individual.
Lo hicieron volviendo el fundamento de la mayoría de la Corte Suprema para defender a la ACA en su contra. Debido a que el tribunal interpretó el mandato individual como un impuesto, podría eliminarse como parte de un cambio más amplio en el sistema tributario estadounidense. La TCJA, la revisión más dramática del código tributario estadounidense en una generación, presentó una oportunidad de oro.
La versión de la TCJA que el presidente Trump firmó como ley dejó el mandato individual en los libros, pero eliminó la pena por incumplimiento. A partir del año fiscal 2019, los estadounidenses que optaron por no comprar una cobertura de seguro de salud individual (o rechazaron la cobertura del empleador, si estaba disponible para ellos) ya no enfrentaron sanciones financieras.
En particular, la TCJA no eliminó el mandato del empleador , pero un análisis de Health Affairs encontró que menos estadounidenses elegirían pagar por la cobertura patrocinada por el empleador en ausencia del mandato individual.
De hecho, desde que marcó un mínimo de varias décadas en 2016, la tasa de no asegurados en EE. UU. Ha aumentado, alcanzando el 9.2% en 2019 según el Centro de Prioridades de Presupuesto y Política .
Esfuerzos del Poder Ejecutivo para debilitar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
Tras la aprobación de la TCJA, Trump afirmó falsamente haber derogado Obamacare, según The New York Times y otras fuentes. A pesar de la eliminación del mandato individual, esto no es cierto. La mayor parte de la ley se mantuvo en vigor.
Sin embargo, en los meses y años que siguieron, la administración Trump tomó medidas significativas para debilitar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Un análisis de Brookings Institution identifica cinco de estos pasos:
- Reducir el apoyo logístico y de marketing para los intercambios de seguros de salud de la ACA, incluida una reducción del 50% en la duración del período de inscripción abierta
- Reducir los subsidios a las compañías de seguros que ofrecen planes de mercado que cumplen con ACA
- Facilitar que las aseguradoras y los empleadores ofrezcan planes de seguro médico más económicos y más reducidos que no cumplen con la ACA.
- Promover exenciones de inscripción que podrían reducir la inscripción y la cobertura del seguro.
- Desalentar a los inmigrantes legales a inscribirse en Medicaid
El estado de la expansión de Medicaid
Un punto brillante calificado para la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio durante la Administración Trump es la expansión continua de la cobertura de Medicaid en los estados.
Según un recuento actual de la KFF , 36 estados y el Distrito de Columbia habían ampliado Medicaid a partir de enero de 2020, la mayoría mediante legislación, pero algunos mediante referéndums populares.
Esto deja una “brecha de cobertura”, la cantidad de estadounidenses elegibles para Medicaid que no están cubiertos por el programa debido a la inacción del estado en la expansión, de aproximadamente 5 millones de consumidores.
Este número se redujo un poco en 2021 cuando dos antiguos reductos (Missouri y Oklahoma) se unieron oficialmente a las filas de los estados en expansión (aunque un juez estatal más tarde anuló la expansión de Missouri, cuestionando su estado). Pero el camino hacia la cobertura en otros estados “sin expansión” es menos claro.
¿Qué sigue para la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio?
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha sido la ley del país durante más de 10 años. Pero el último desafío legal importante a la ley terminó solo en junio de 2021 cuando la Corte Suprema de EE. UU. Falló en contra de un desafío generalizado a la legalidad de la ACA presentado por el fiscal general del estado de Texas.
Con ese caso en los libros, la atención ahora se centra en las propuestas de los poderes legislativo y ejecutivo para mejorar o reemplazar Obamacare. De hecho, una colección en constante cambio de propuestas de políticas de salud y proyectos de ley promete mantener vivo el debate sobre el cuidado de la salud en el futuro previsible.
Propuestas de políticas y anteproyectos de legislación para mejorar o reemplazar Obamacare
Estas propuestas van desde esquemas ambiciosos y posiblemente poco realistas para mover todo el sistema de atención médica estadounidense a un modelo de pagador único; a las reencarnaciones de la “opción pública” que estuvo a punto de convertirse en la versión final de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio; a ajustes incrementales diseñados para mejorar la atención, aumentar la inscripción en el seguro médico o reducir los costos dentro del marco de la ACA existente.
Algunas de estas propuestas aparecen en el plan de atención médica del presidente Joe Biden :
- Una opción de seguro médico público para la mayoría o todos los estadounidenses . El plan de Biden llama a esto “una opción de seguro médico público como Medicare” sin aclarar si sería un programa separado o simplemente una expansión de la cobertura opcional de Medicare para todos los estadounidenses. La idea de extender la cobertura de Medicare a todos los estadounidenses, Medicare para todos , como se le conoce, es popular entre los miembros liberales prominentes del Partido Demócrata y entre casi el 70% de los estadounidenses, según una encuesta de Hill-HarrisX realizada en abril de 2020.
- Seguro médico público sin prima para estadounidenses de bajos ingresos en estados que no han ampliado Medicaid . Las fallas estatales para expandir la cobertura de Medicaid significan que alrededor de 5 millones de estadounidenses que de otro modo serían elegibles para Medicaid no lo son, según la KFF. El plan de Biden ofrecería una “opción pública sin prima” a estas personas, independientemente del estado de expansión de Medicaid donde vivan.
- Elegibilidad ampliada para créditos fiscales premium (subsidios) y subsidios más generosos para quienes califiquen . El plan de Biden reduciría la parte máxima de los ingresos que pagan los estadounidenses por el seguro médico al fortalecer los créditos fiscales para las primas de la ACA, que actualmente subsidian los costos de los seguros para los estadounidenses de ingresos bajos y medios, y hacen que todos los estadounidenses sean elegibles para ellos.
- Restricciones en la facturación médica sorpresa . El plan de Biden prohibiría a los proveedores de atención médica, como los hospitales, cobrar tarifas más altas fuera de la red a los pacientes que no pueden controlar qué proveedores ven, lo que suele ser el caso durante la hospitalización. Esto reduciría una fuente importante de facturas de atención médica inesperadamente altas.
- Controles de precios para ciertos medicamentos recetados y otras regulaciones dirigidas a la industria farmacéutica . El plan de Biden tomaría varias medidas para regular los precios de los medicamentos recetados para algunos pacientes, incluido el control de los precios iniciales de los medicamentos sin competencia en el mercado y exigir que las compañías farmacéuticas negocien precios favorables con Medicare.
Algunas de estas propuestas, como la mitigación de los costos de los medicamentos recetados, probablemente podrían lograrse sin legislación.
Otros, como la modificación de los créditos fiscales para las primas de la ACA y la ampliación de la elegibilidad para Medicare, probablemente requerirían legislación; es poco probable que se apruebe una legislación que la actual mayoría republicana en el Senado de los Estados Unidos.
Conclusiones finales
Al igual que los propios Estados Unidos, el sistema de salud estadounidense es un trabajo en progreso.
Los políticos federales y estatales han trabajado durante décadas, con diversos grados de éxito, para aumentar la cobertura, reducir los costos y crear un campo de juego más justo para los consumidores de atención médica.
Aunque la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha logrado algunos avances hacia estos objetivos, la cobertura universal y la atención verdaderamente asequible siguen siendo sueños lejanos. Demasiados estadounidenses continúan sin seguro médico.
Los desafortunados enfrentan dificultades financieras: facturas médicas deslumbrantes que arrastran sus balances durante años, lo que obliga a algunos a declararse en bancarrota . Un estudio de 2018 publicado en el New England Journal of Medicine encontró una correlación significativa entre la hospitalización y la quiebra.
Es seguro decir que la ACA no será el último intento de mejorar el sistema de atención médica estadounidense mediante la legislación. Precisamente la apariencia de sus sucesores y lo que significan para los consumidores estadounidenses de atención médica son preguntas más complicadas.
