¿Se puede arreglar el sistema de atención médica de EE. UU.? – Historia, problemas y soluciones

“Tengo que decirte que es un tema increíblemente complejo. . . Nadie sabía que la atención médica podía ser tan complicada ”, explicó el presidente Donald Trump a los gobernadores republicanos que asistieron a la Conferencia de Invierno de Gobernadores Nacionales de 2017. Muchos consideran el comentario del presidente como la subestimación del año debido a la evolución desigual, a menudo involuntaria, de la atención médica en Estados Unidos.

Si bien todavía hay cosas que puede hacer personalmente para reducir el costo de la atención médica , el último esfuerzo político para arreglar uno de los sistemas de atención médica más ineficientes y costosos del mundo industrializado. Después de prometer durante siete años y votar más de cincuenta veces en los últimos cuatro años para derogar la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) , la mayoría republicana en la Cámara de Representantes no pudo ponerse de acuerdo sobre un plan de reemplazo. Como consecuencia, la ACA, con todas sus fortalezas y debilidades, continuará.

Si se pregunta cómo llegamos aquí, está en el lugar correcto. En las siguientes secciones, cubriremos la historia de la atención médica en los EE. UU., Los esfuerzos de reforma anteriores, los debates comunes, las soluciones futuras y más.

Nuestro sistema de salud existente

Hoy, el país gasta $ 3 billones anuales en atención médica o $ 9.523 por persona. Según la consultora Deloitte , Estados Unidos gasta más per cápita en atención médica que cualquier otro país del mundo: más de 2,5 veces más que el Reino Unido, 1,8 veces la tasa de Alemania y 1,6 veces la cantidad que gasta Canadá.

Al mismo tiempo, el sistema de salud de EE. UU. Se ubica casi al final de las clasificaciones de terceros en cuanto a medidas objetivas como acceso, eficiencia y efectividad. Por ejemplo:

• El índice de eficiencia de la atención médica de Bloomberg se ubicó en el puesto 50 de 55 países de EE. UU. En 2014 (el último año del que se disponía de cifras).
• El Commonwealth Fund es una fundación privada establecida en 1918 para apoyar la investigación independiente sobre temas de salud. Desde 2004, la fundación ha clasificado a EE. UU. Último o casi último en medidas de acceso (debido al costo), eficiencia y equidad (las personas de bajos ingresos son las que menos pueden ver a un médico, tomar una prueba o tratamiento recomendado, o completar un prescripción cuando sea necesario).
• La Escuela de Salud Pública del Instituto Milken de la Universidad George Washington ocupó el octavo lugar en la esperanza de vida de EE. UU. (Detrás de países como Australia, Francia y el Reino Unido), el duodécimo en cobertura de inmunización para niños de un año y el sexto en número de médicos. por 10.000 habitantes.

Un estudio de 2016 de The Guardian concluyó: “Aunque el sistema fomenta la excelencia y la innovación en algunos lugares, la combinación desordenada de seguro insuficiente y exceso de seguro ha dejado a los EE. UU. Con los costos de atención médica más altos del mundo desarrollado y algunos de los peores resultados de salud en general”.

¿Cómo llegamos aquí?

Estados Unidos fue una de las últimas naciones industrializadas en tener un seguro médico integral para sus ciudadanos. Alemania introdujo el seguro obligatorio de “enfermedad” en 1883, seguido rápidamente por Suecia, Dinamarca, Austria, Hungría, Noruega, Gran Bretaña, Francia, Suiza y los Países Bajos en 1912. Sus sistemas eventualmente evolucionaron hacia sistemas de atención médica universal bajo un control gubernamental centralizado.

Si bien algunos reformadores abogaron por un programa similar en los Estados Unidos, el apoyo a un sistema nacional fue tibio, incluso entre la clase trabajadora. A pesar de las campañas esporádicas para introducir un seguro médico obligatorio, fueron derrotados por opositores, entre ellos:

• Médicos que se preocuparon por sus honorarios y atacaron el esfuerzo como “medicina socializada”
• Los sindicatos están preocupados porque un programa gubernamental reduciría su influencia sobre los trabajadores.
• Empresas preocupadas por los costos adicionales y el impacto en las ganancias
• Las compañías de seguros comerciales desconfían del efecto sobre los lucrativos productos de seguros de vida y entierro.
• Políticos que compararon el seguro médico nacional con el “seguro socialista alemán”, su enemigo impopular desde la Primera Guerra Mundial.

Según el Pittsburgh Post-Gazette , la mayoría de los ciudadanos no estaban preocupados por el costo del tratamiento médico, ya que la mayor parte de la atención médica hasta fines de la década de 1930 se realizaba en el hogar, incluso en cirugías y partos. Las parteras generalmente daban a luz a los bebés hasta la introducción de la anestesia, aunque la mortalidad al nacer era alta. El tratamiento médico era tosco para los estándares actuales y la mayoría de los hospitales eran “pabellones mentales y hogares para indigentes, operados por enfermeras y monjas, que trataban solo a grupos étnicos o religiosos específicos”.

Catalizadores del crecimiento de los seguros médicos

Una variedad de diferentes factores crearon la base para una cobertura de seguro de salud generalizada en la década de 1930 y principios de la de 1940 y su entrega a través de empleadores privados. La mayoría de las personas pagaban la atención médica de su propio bolsillo.

Planes de Blue Cross

El precursor del seguro médico moderno fue un contrato entre 1,500 maestros de escuelas del área de Dallas y el Hospital Baylor en el que el primero acordó pagar primas por hasta 21 días de atención futura. El plan de 1929 se llamó ” Blue Cross ” y fue seguido por “Blue Shield”, un programa similar para cubrir los honorarios de los médicos.

Aproximadamente al mismo tiempo, otros grupos comenzaron a ofrecer planes prepagos para la cobertura de salud de los empleados, principalmente para accidentes en el trabajo. Ellos incluyeron:

• Clínica Ross-Loos en Los Ángeles para empleados del Departamento de Agua y Energía de la ciudad
• Group Health Association en Washington DC, que se formó para cubrir a los empleados de Home Owners Loan Corporation, un departamento gubernamental creado como parte del New Deal de FDR
• Plan de salud de la Fundación Kaiser, el precursor de Kaiser Permanente, que cubre a los trabajadores de represas en varios sitios de California

Drogas sulfa y penicilina

Antes de la década de 1930, las infecciones bacterianas patógenas mataban a cientos de miles cada año. Sin medicamentos eficaces, el sufrimiento humano era enorme, especialmente entre los niños con sistemas inmunitarios inmaduros. De las 620.000 muertes en la Guerra Civil, dos tercios murieron por infecciones de heridas.

El descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming en 1928 y las sulfonamidas por Gerhard Domagk en 1935 reemplazaron los remedios caseros ineficaces y cambiaron la práctica de la medicina. Según The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care , las muertes en estadounidenses por lesiones abdominales y torácicas en la Segunda Guerra Mundial se redujeron al 24% y al 10%, respectivamente.

La combinación de nuevos medicamentos, anestesia y avances médicos, como técnicas de transfusión de sangre y equipos de rayos X mejorados, alentó a las personas a acudir a los médicos para recibir un tratamiento que antes se brindaba con remedios caseros y atención.

Debido a la Gran Depresión, la mayoría de las personas tuvo dificultades para pagar las facturas médicas. La gente iba a los hospitales para recibir atención ambulatoria con el uso limitado de camas para pacientes hospitalizados. Como consecuencia, muchos hospitales voluntarios cerraron sus puertas.

Ley de estabilización de 1942

Para controlar la inflación durante la Segunda Guerra Mundial, el Congreso aprobó la Ley de Estabilización que limitaba los salarios y los precios. Como consecuencia, los grandes empleadores y sindicatos negociaron los beneficios del plan de seguro para compensar los salarios fijos. Dado que el costo del seguro resultó de la negociación entre la empresa y el sindicato, los costos fueron deducibles como un gasto comercial, mientras que las primas no se consideraron ingresos imponibles para los empleados ni se incluyeron en la base de nómina del Seguro Social.

Según la Monthly Labor Review , menos del 10% de la población estaba cubierta por algún seguro médico; en 1950, la mitad de la población tenía seguro. El seguro médico proporcionado por el empleador se convirtió en la base del sistema de salud estadounidense en la actualidad.

En 1949, las empresas introdujeron seguros médicos importantes con costos compartidos por parte de los empleados a través de deducibles y copagos. En 1951, 100.000 empleados y sus dependientes estaban cubiertos por dichos planes; ese número había aumentado a 156 millones en 1986.

Crecimiento de aseguradoras de atención médica con fines de lucro

Los seguros de salud, iniciados por las organizaciones sin fines de lucro “Blues” (mutuas de seguros propiedad de los asegurados), dominaron los seguros de salud durante la década de 1950. Las aseguradoras comerciales (con fines de lucro) inicialmente no consideraron que el seguro médico tuviera riesgos definidos y mensurables, ni ninguna garantía de ganancias e ignoraron el mercado. Sin embargo, siguiendo los ejemplos de los Blues, entraron rápidamente al mercado.

Su ventaja competitiva era el uso de un enfoque de “calificación de experiencia”, que les permitía reducir las primas al cubrir a un grupo de empleados más saludable que el promedio. Por el contrario, los Blues debían vincular sus primas a una amplia comunidad geográfica, en lugar de a un grupo selecto. El enfoque discrecional proporcionó dos ventajas competitivas a las aseguradoras comerciales:

• Primas más bajas . Es menos probable que las personas más jóvenes y saludables necesiten o utilicen tratamientos médicos costosos, a diferencia de una amplia comunidad que incluía a personas mayores y más enfermas.
• Presión sobre los precios de los Blues . La calificación de la comunidad obligó a los Blues a mantener primas más altas que las ofrecidas por sus competidores con fines de lucro y su uso de la calificación por experiencia. En última instancia, los Blues también se vieron obligados a hacer la transición a la calificación de experiencia.

En 1941, el 51% de las personas con seguro médico tenían una póliza con un plan Blue Cross Blue Shield (BCBS); en 2015, su participación de mercado había caído al 41%.

Dado que los planes sin fines de lucro del BCBS tuvieron dificultades para reunir capital para iniciativas estratégicas, muchos pasaron a organizaciones con fines de lucro que cotizan en bolsa a principios de la década de 1990. Hoy en día, el Plan Azul más grande (Anthem) cotiza en bolsa y es la segunda aseguradora de salud más grande del país.

Según Wendell Potter, del PR Watch del Center for Media and Democracy , las ganancias y las organizaciones sin fines de lucro se comportan de manera similar, acumulando enormes ganancias y excedentes.

Planes autoasegurados

A medida que aumentaba el costo del seguro médico, muchos grandes empleadores recurrieron al autoseguro, confiando en las compañías de seguros para la contratación de médicos y hospitales y la administración de reclamaciones.

El secretario de Trabajo, Thomas Pérez, informó al Congreso en 2015 que había 20,600 planes autoasegurados en 2012 que cubrían a 32 millones de trabajadores, un ligero aumento con respecto al año anterior. Las disposiciones de la ACA no se aplican a estos planes ya que se consideran el resultado de negociaciones laborales, no de políticas públicas.

En 1993, el índice de pérdidas médicas promedio (MLR), los dólares pagados por reclamos médicos o primas de atención médica, para la industria de seguros de salud era del 95%. Durante la siguiente década y media, los costos administrativos y las ganancias representaron una parte creciente de las primas. Como consecuencia, la ACA requirió que las aseguradoras de salud mantuvieran una MLR mínima del 80% o una parte de reembolso de las primas a los asegurados. Entre 2011 y 2015, los reembolsos superaron los $ 2.4 mil millones.

Como consecuencia, afirma Potter, “el seguro médico es una parte de la economía estadounidense donde el mercado libre funciona maravillosamente para las aseguradoras y algunos ejecutivos (y accionistas de empresas con fines de lucro), pero horriblemente para el resto de nosotros”.

Esfuerzos para reformar la atención médica después de la Segunda Guerra Mundial

El proyecto de ley Wagner-Murray-Dingell de 1943 pedía un seguro médico nacional obligatorio financiado por un impuesto sobre la nómina. Fracasó y los oponentes afirmaron que era un brazo de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) creada después de la Primera Guerra Mundial.Según el American Journal of Public Health , un artículo anónimo que circuló en la revista Medical Economics afirmó que la OIT tenía planes de socializar la medicina. en todo el mundo, “una nación a la vez”. El proyecto de ley se volvió a presentar posteriormente en cada sesión durante los siguientes catorce años, pero no se aprobó.

El presidente Harry Truman favoreció un plan de salud nacional obligatorio, pero no pudo obtener una audiencia del Congreso sobre la propuesta debido a la oposición organizada de la Asociación Médica Estadounidense, la Asociación Estadounidense de Hospitales y la Asociación Estadounidense de Abogados. La AMA afirmó que la aprobación de un plan nacional convertiría a los médicos en esclavos y cuestionó: “¿La medicina socializada conduciría a la socialización de otras fases de la vida? Lenin pensó que sí. Declaró que la medicina socializada es la piedra angular del arco del estado socialista “.

Si bien Medicare para ciudadanos de edad avanzada se aprobó en 1965, no se realizaron esfuerzos significativos para promover un sistema nacional de seguro médico hasta la elección del presidente Bill Clinton en 1992. Entre los opositores a la propuesta de Clinton se encontraba la Fundación Heritage , que afirmó que:

• Los controles gubernamentales serán costosos y se expandirán
• Habrá menos libertad para médicos y pacientes
• Los impuestos aumentarán drásticamente o se reducirá la atención

Según un estudio de Derek Bok de la Universidad de Harvard, los oponentes gastaron colectivamente más de $ 100 millones en anuncios ($ 167 millones en dólares de 2016) en el debate sobre la salud. La Escuela de Comunicaciones Annenberg de la Universidad de Pensilvania encontró que el 59% de los anuncios eran engañosos con afirmaciones de “eutanasia involuntaria”, pérdida de elección de médico y “falta de acceso a la atención médica”. Una vez más, la importante reforma de la atención médica fracasó.

Aprobación de la ACA

El debate sobre la atención médica se volvió especialmente ruidoso a principios del siglo XXI. El presidente demócrata Barak Obama presentó la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) en julio de 2009. La ley se basó en el programa de atención médica aprobado previamente en Massachusetts por un gobernador republicano e inicialmente desarrollado por un grupo de expertos conservador, The Heritage Foundation.

El plan de Massachusetts incluyó:

• Un requisito de que cada residente obtenga un nivel mínimo de seguro.
• Atención médica gratuita para quienes se encuentran por debajo del 150% del nivel federal de pobreza
• Un mandato de que todo empleador con más de diez empleados proporcione seguro médico.

La ley se convirtió en ley en 2010, con votos a lo largo de las líneas de los partidos políticos (todos los miembros republicanos de la Cámara de Representantes votaron en contra del proyecto de ley). Un elemento importante en la venta de la Ley al público fue la promesa del presidente: “Si le gusta su plan de seguro médico privado, puede mantener su plan. Período.”

Las disposiciones de la Ley incluían nuevas reglamentaciones, como nuevos requisitos de cobertura mínima (cobertura requerida para condiciones preexistentes, por ejemplo). Como consecuencia, muchos de los planes de seguro existentes para compras individuales no cumplían con los estándares mínimos. Posteriormente, algunos proveedores de seguros abandonaron diferentes mercados o aumentaron sustancialmente las primas.

Si bien la ACA agregó a millones de estadounidenses a las listas de asegurados, ha sido menos eficaz para reducir el costo creciente de la atención médica para el ciudadano promedio . Según la Oficina de Presupuesto del Congreso , la prima promedio pagada por una familia o una persona soltera se duplicó con creces entre 2001 y 2014, una tasa que supera el crecimiento del ingreso per cápita. Los empleadores reaccionaron al aumento en los recortes de los beneficios del plan o en el aumento de las primas, los deducibles y los copagos del seguro proporcionado por el empleador (el índice médico de Milliman calculó que el costo promedio de la atención médica anual para una familia de cuatro fue de $ 25,826 en 2016).

Quienes se oponen a la ACA afirman que existe “evidencia abrumadora de que Obamacare provocó que las primas aumentaran sustancialmente”. Por otro lado, los proponentes afirman que la ACA ha estado moderando las tarifas de las primas que se habrían producido sin la Ley. Los investigadores del Brookings Institute Loren Adler y Paul Ginsberg encontraron que las primas individuales estaban entre un 10% y un 21% por debajo de las proyecciones de primas antes de esa Ley.

Durante los últimos seis años del mandato de Obama, los republicanos intentaron más de cincuenta veces derogar la ley. Con la elección de un presidente republicano en 2016, los republicanos han prometido repetidamente “derogar y reemplazar” la Ley durante los primeros 100 días del mandato del nuevo presidente. La pregunta es ¿qué reemplazará a la ACA?

Obstáculos para un sistema aceptable

Como ha descubierto la nueva administración, es difícil, si no imposible, llegar a un consenso político sobre la mejor manera de brindar a los estadounidenses atención médica accesible y de alta calidad a un costo razonable. Los siguientes factores afectarán todas las soluciones propuestas.

1. La relación entre la edad y los costos de la atención médica

Los costos de la atención médica aumentan drásticamente con la edad. Según una investigación publicada por la Oficina Nacional de Investigación Económica , los costos anuales para los ancianos son aproximadamente cuatro a cinco veces mayores que los de las personas en la adolescencia. El gasto en salud personal también aumenta drásticamente con la edad dentro de la población de Medicare. El grupo de mayor edad (85+) consume tres veces más atención médica por persona que los de 65 a 74 años, y el doble que los de 75 a 84 años.

Desde 1957, las tasas de natalidad han caído de 3,7 nacimientos por mujer a 1,9 nacimientos, por debajo del nivel de reemplazo (el número de hijos necesarios para que una pareja se reemplace). Como consecuencia, la edad promedio de los estadounidenses ha aumentado de 29,5 años en 1960 a 37,8 años en 2015. La Oficina del Censo de EE. UU. Proyecta que la población de 65 años o más superará a la población menor de 18 años en 2056.

Como consecuencia, la demanda de atención médica seguirá aumentando significativamente durante el próximo cuarto de siglo. Esta presión financiera dará lugar a cambios en la financiación y los beneficios de Medicare, el principal pagador de los costos de atención médica para las personas mayores, en el futuro.

2. Avances médicos y tecnológicos

Según The Hastings Center , la tecnología médica contribuye entre un 40% y un 50% a los aumentos anuales de los costos de atención médica. Dado que la tecnología ha proporcionado “vacunas, antibióticos, atención avanzada de enfermedades cardíacas, espléndidos avances quirúrgicos y tratamientos contra el cáncer refinados”, el Congreso y sus electores se resisten a poner ningún control sobre su avance. “Reducir el uso de la tecnología parecerá incorrecto, incluso inmoral, para muchos [ciudadanos]”.

De manera perversa, los avances médicos que conducen a la longevidad probablemente aumenten los costos de la atención médica al extender los años de atención necesarios, según algunos estudios . Este efecto es evidente en la situación financiera actual del programa Medicare. Ambos partidos políticos han propuesto arreglos al programa , aunque el presidente Trump prometió no hacer cambios en su primer discurso en una sesión conjunta del Congreso.

Desde 1960, el gasto nacional en salud ha crecido del 5,2% del Producto Interno Bruto (PIB) al 19,1% en 2016, tres veces más de lo que se gasta en educación. La fe estadounidense en la tecnología crea un bolsillo abierto para el progreso médico para acabar con el sufrimiento, el envejecimiento y la muerte, cueste lo que cueste.

3. Grupos de intereses especiales arraigados

Según la revista Modern Healthcare , los intereses especiales de la atención médica gastan $ 500 millones de dólares al año para influir en el proceso de formulación de políticas y reglamentación federal. En la mayoría de los casos, el dinero está bien gastado.

Por ejemplo, Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), la Asociación Médica Estadounidense y la Asociación Estadounidense de Hospitales ocupan los números seis, siete y ocho en una lista de los que más gastan en el cabildeo del gobierno federal.

En conjunto, entre 2008 y 2016, las tres asociaciones contribuyeron con más de $ 511 millones a los legisladores para proteger sus intereses, según MapLight . Como consecuencia, la industria farmacéutica recibe protecciones de patentes premium y un control mínimo sobre los precios. Hoy en día, los estadounidenses pagan los precios más altos del mundo por los medicamentos que salvan vidas, considerablemente más que en otros países por el mismo medicamento.

La AMA se ha opuesto históricamente a las reformas de salud de cualquier tipo, según la revista New Yorker . Su oposición llevó a la eliminación de FDR del seguro médico en la Seguridad Social, la derrota del plan de seguro universal de Harry Truman con la campaña de cabildeo más cara que Estados Unidos había visto hasta ese momento, y el descarrilamiento de las reformas de Clinton en 1992. La revista afirmó que los médicos se oponían a la universalidad. seguro médico porque temían que la participación del gobierno redujera las tarifas.

De manera similar, la Health Insurance Association of American, el brazo de cabildeo de las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), gastó $ 20 millones en 1992-1993 en anuncios de televisión, radio e impresos (“Harry y Louise”) oponiéndose a las reformas propuestas por Clinton.

Los grupos empresariales se resisten a las reformas de la atención médica, por temor a que sus costos aumenten, mientras que grupos de consumidores como AARP (antes Asociación Estadounidense de Jubilados) son igualmente inflexibles en que los servicios de atención médica no se reducirán ni los costos de la atención aumentarán.

Llegar a un compromiso aceptable entre los grupos opuestos ha sido difícil de alcanzar durante las últimas cinco décadas y sigue siendo poco probable en la actualidad.

4. Actitudes públicas sobre los servicios gubernamentales

Benjamin Franklin reflejó el punto de vista de sus compañeros Padres Fundadores cuando escribió: “La vida, la libertad o la fortuna de ningún hombre está a salvo mientras nuestra legislatura esté en sesión”. Doscientos años después, Ronald Reagan afirmó que las palabras más aterradoras en el idioma inglés son: Soy del gobierno y estoy aquí para ayudarlo.

Una encuesta de investigación de Pew de 2015 encontró que menos de uno de cada cinco ciudadanos sentía que se podía confiar en el gobierno parte o la mayor parte del tiempo; un descenso desde 1958, cuando más de tres de cada cuatro tenían confianza en el gobierno. Una encuesta posterior sugirió que los estadounidenses, más que cualquier otra nacionalidad, creen que el éxito es el resultado de su arduo trabajo, no de fuerzas más allá del control de un individuo.

En consecuencia, no es sorprendente que el American Enterprise Institute / Los Angeles Times 2016 Poverty Survey haya encontrado que la mayoría de los estadounidenses, especialmente los conservadores obreros, creen que “cuidar de los pobres” no es una responsabilidad primordial del gobierno. La mayoría de los encuestados opinó que “los programas gubernamentales generan dependencia”, ya que hay muchos trabajos disponibles para la gente pobre, pero prefieren permanecer en la asistencia social.

5. Prioridades nacionales en conflicto

Todos los gobiernos toman decisiones sobre el uso de los fondos públicos, tratando de equilibrar las respectivas necesidades del futuro con el presente, seguridad con oportunidad y libertad con moderación. Las prioridades de un país se reflejan en sus impuestos y gastos del gobierno federal:

• Impuestos . Según los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) , Estados Unidos recauda menos impuestos como porcentaje del PIB (26,4% en 2015) que treinta y uno de los otros miembros de la OCDE. Solo los países de México, Chile, Irlanda y Corea cobran menos impuestos. El promedio de la OCDE es del 34,3% del PIB. Es poco probable que aumenten los impuestos para cualquier propósito, ya que 219 miembros republicanos de la Cámara de Representantes y 49 senadores republicanos se han comprometido a no aumentar los impuestos según la organización Americans for Tax Reform .
• Grandes categorías de gastos . Los cuatro gastos más grandes son para Defensa ($ 609,3 mil millones, 15,9% del presupuesto total del gobierno), Programas sociales ($ 2,33 billones, casi el 61% del gasto total del gobierno), Educación ($ 102,3 mil millones o 2,67% del gasto federal) e Intereses sobre la deuda. ($ 229.1 mil millones o 5.97% de los gastos totales).

6. Selección adversa

Las aseguradoras de salud buscan asegurarse de que su población asegurada refleje los supuestos actuariales detrás de sus tarifas de primas. En otras palabras, evitan una base de clientes que probablemente exceda la utilización proyectada de los servicios de atención médica. Es decir, evitar tener una mayor proporción de asegurados mayores y más enfermos de lo esperado. En tales casos, los gastos médicos serán mayores, generando menores ganancias y posiblemente pérdidas.

Antes de la ACA, las aseguradoras de salud podían suscribir individualmente a los posibles compradores de pólizas individuales. Hoy en día, la variación de la prima se basa únicamente en la ubicación geográfica, la edad y el estado de fumador / no fumador; ni el historial médico ni una afección preexistente pueden afectar las tarifas de las primas.

Para reducir el riesgo de que solo aquellos que necesitan atención médica inmediata contraten un seguro médico, la ACA exige que todos tengan un seguro médico o paguen una multa progresiva en efectivo a menos que estén exentos . La multa se calcula como el mayor entre una tarifa plana o un porcentaje de los ingresos. Por ejemplo, la multa por no tener seguro médico en 2016 fue de $ 2,085 para una familia o cuatro que ganaran $ 60,000. Las tarifas cobradas se utilizan para subsidiar las pérdidas de las compañías de seguros que resultan de una inevitable selección adversa.

Según Modern Healthcare , la sanción no ha tenido éxito en generar el número requerido de afiliados jóvenes y saludables para los nuevos intercambios de seguros de salud, creando una selección adversa en la base asegurada de muchas aseguradoras. Como consecuencia, muchas aseguradoras se retiraron de los mercados no rentables o aumentaron sustancialmente las primas para quienes compraban pólizas individuales, lo que amplió aún más la brecha entre la multa y el costo del seguro.

Un derecho o privilegio

La cuestión de si la asistencia sanitaria es un derecho garantizado por la Constitución o un privilegio se ha planteado durante décadas. Si bien las partes opuestas están de acuerdo en que la atención médica es un “derecho”, no están de acuerdo con la definición de ese derecho.

• Conservadores : medios como el colaborador de la revista Forbes, Avik Roy, afirman que la atención médica es un derecho negativo: es obligación del gobierno maximizar el grado en que los ciudadanos tienen la libertad de buscar la atención médica de su elección. Esta posición es similar a la opinión de la profesión médica de que la atención médica es un asunto entre el paciente y el médico sin la intromisión del gobierno. El médico y senador Rand Paul (R-KY), hablando durante un subcomité del Congreso el 11 de mayo de 2011, afirmó que definir la atención médica como un derecho significa que “tienes derecho a golpear mi puerta con la policía, escoltarme y forzar yo para cuidar de ti. “Otros afirman que la atención médica es un bien proporcionado por un tercero y que se brinda mejor a través del libre juego de las fuerzas del mercado.. Según el Dr. Theodore Dalrymple, escribiendo en el Wall Street Journal , “No hay derecho a la atención médica, como tampoco hay derecho a pollo Kiev cada segundo jueves del mes”.
• Progresistas : Figuras como el senador Bernie Sanders afirman que el gobierno tiene la responsabilidad de garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso a la atención médica que necesitan, independientemente de sus ingresos. El ex representante Dennis Kucinich (D-OH) equiparó el derecho a la atención médica al derecho al voto, ninguno de los cuales se basa en la capacidad de pago. Líderes morales como el Papa Francisco de la Iglesia Católica Romana afirman que “la salud no es un bien de consumo, sino un derecho universal y, por lo tanto, el acceso a los servicios de atención médica no puede ser un privilegio”. Otras organizaciones como Amnistía Internacional de EE. UU., La Iglesia Metodista Unida y el Centro de Derechos Económicos y Sociales también han intervenido del lado de un derecho, no de un privilegio.

Poco después de asumir el cargo, el presidente Trump, refiriéndose a los cambios propuestos al sistema de atención médica después de la derogación de la ACA, prometió: “Tendremos un seguro para todos. En algunos círculos existía la filosofía de que si no se puede pagar, no se obtiene. Eso no va a pasar con nosotros. . [Ellos] pueden esperar tener una excelente atención médica. Estará en una forma mucho más simplificada. Mucho menos costoso y mucho mejor “.

Derogación o reforma: la Ley Estadounidense de Atención Médica (AHCA)

La información pública sobre la Ley patrocinada por los republicanos reflejó las posiciones conservadoras que:

• El acceso al tratamiento médico estará disponible para todos, siempre que las personas puedan pagarlo.
• La competencia del libre mercado reducirá los precios de la atención médica y mejorará la calidad de la atención. Esta competencia incluirá todas las fases de la atención médica, incluidos médicos, hospitales e instalaciones, fabricantes de equipos médicos y fabricantes y distribuidores de productos farmacéuticos.
• Las decisiones médicas las tomarán únicamente médicos y pacientes.

Si bien los detalles del plan finalmente negociado entre los miembros republicanos de la Cámara están incompletos, los informes de noticias sugieren que la nueva ley:

• Cambiar la financiación y el control de Medicaid . La AHCA derogará la expansión ACA de Medicaid para cubrir a más personas y reemplazará los fondos existentes con una asignación per cápita o una subvención estatal en bloque. Como consecuencia, la responsabilidad financiera federal futura será limitada y los estados tendrán la responsabilidad de determinar los requisitos de elegibilidad de la cobertura. Los estados que expandieron la cobertura de Medicaid bajo la ACA continuarán recibiendo fondos mejorados hasta 2020 cuando el nivel de financiación volvería a los niveles anteriores a la ACA.
• Reemplazar los subsidios de Obamacare con créditos fiscales reembolsables para el cuidado de la salud . Los créditos fiscales reembolsables para comprar un seguro médico individual se aplicarán a las personas, incluidos los niños hasta los 26 años, y se basarán en la edad, no en los ingresos. (Una persona de 50 años recibirá un crédito de $ 3,500 en comparación con un crédito de $ 2,000 para una persona de 25 años). Los créditos se reducirán para los contribuyentes con un ingreso bruto ajustado modificado superior a $ 75,000 y se limitarán a las personas que carecen de cobertura a través de un empleador. o plan de seguro médico del gobierno. Para evitar una selección adversa por la cual las personas sanas aplazarían la compra de un seguro médico hasta que se enfermaran, el propósito de las multas en efectivo en la ACA, la AHCA requeriría que aquellos que suspendan la cobertura paguen un aumento del 30% en las primas durante un año.
• Ampliar la cobertura de las cuentas de ahorro para la salud . Las contribuciones deducibles de impuestos en las cuentas de ahorro para la salud se aumentarían a $ 6,550 para individuos y $ 13,100 para familias de $ 3,400 y $ 6,750. Los fondos se utilizarían para comprar un seguro médico con deducibles altos y pagar otros gastos médicos definidos.
• Introducir subvenciones estatales para la innovación . Aquellos con afecciones preexistentes o que requieren atención médica extremadamente costosa tendrán cobertura a través de grupos de alto riesgo administrados por el estado, similar a su estado anterior a la ACA. La nueva ley crearía un fondo común de $ 100 mil millones que se asignará a los estados entre 2018-2026. Los fondos pueden usarse a discreción del estado para financiar fondos comunes de alto riesgo o implementar políticas que promuevan la participación en planes privados de atención médica.
• Permitir la venta de seguros de salud interestatales . La AHCA permitirá a las aseguradoras vender a través de las fronteras estatales, lo que fue parte de las plataformas presidenciales de los candidatos republicanos John McCain y Mitt Romney. Bajo la ley actual, las primas para las personas mayores no pueden exceder el triple de la tasa para los asegurados más jóvenes. La propuesta elevaría el diferencial al 500%.
• Penalizar a las personas con cobertura caducada . En lugar de un impuesto sobre aquellos que no tienen seguro médico como lo requiere la ACA, la propuesta republicana requeriría que aquellos que descontinúan la cobertura paguen un aumento del 30% en las primas durante un año. Esta disposición está diseñada para minimizar la selección adversa.
• Derogar los impuestos ACA . El plan incluye impuestos sobre medicamentos recetados, medicamentos de venta libre, primas de seguro médico y dispositivos médicos. También elimina el impuesto del 3.8% sobre los ingresos por inversiones y el impuesto adicional sobre la nómina del 0.9% para las personas que ganan más de $ 200,000 ($ 250,000 para parejas).
• Elimina los beneficios esenciales para la salud . Para reducir las primas, el plan eliminaría o limitaría severamente los beneficios exigidos por la ACA, incluida la atención de maternidad, las coberturas de salud mental y abuso de sustancias y los servicios de rehabilitación para personas con discapacidades.

Posibles consecuencias de la AHCA

La aprobación de la ley es, en el mejor de los casos, incierta debido a la resistencia demócrata y la oposición de algunos republicanos a los créditos fiscales que ven como ” un nuevo derecho ” o ” luz Obamacare “. Si la ley se hubiera aprobado como está sin enmiendas, es probable que se produzcan las siguientes consecuencias:

1. Disminución de los planes de seguro proporcionados por el empleador

El papel de los empleadores en el seguro médico se desvanecerá a medida que se deshagan de las coberturas de seguro para sus empleados, ya que anteriormente eliminaron las pensiones y deslocalizaron los trabajos para obtener mayores ganancias.

Katherine Hempstead, de la Fundación Robert Wood Johnson, afirma que el declive y la desaparición final del seguro médico proporcionado por el empleador es “inevitable”. El número de planes descontinuados proporcionados por el empleador aumentará si el Congreso elimina la exención de impuestos para la cobertura proporcionada por el empleador, tal como lo defienden conservadores como Joseph Antos .

Según Robert Field, de la Universidad de Drexel, al comentar en el sitio web Knowledge @ Wharton , es probable que los empleados salgan peor si los empleadores eliminan el seguro médico. Se pregunta si el dinero gastado en cobertura se convertiría en mayores ingresos para los empleados: “¿Le darían todo el dinero que le habrían dado a la compañía de seguros? Creo que la respuesta es no “. Field también señala que cualquier aumento en los salarios estaría sujeto a impuestos, lo que limitaría los fondos disponibles para comprar seguros, incluso con los créditos reembolsables previstos en la Ley.

Las personas que hagan la transición de un plan grupal encontrarán que los costos administrativos de los planes individuales son hasta cinco veces mayores que los de un plan grupal, según Mark Pauley , profesor de la Wharton School of Management de la Universidad de Pensilvania.

2. Eliminación de la cobertura de las pólizas de seguro médico

Las aseguradoras, liberadas de los mandatos de Obamacare y la supervisión de las comisiones de seguros estatales, reducirán las primas al excluir coberturas costosas, aumentar los deducibles y aumentar los copagos.

Si bien las pólizas pueden ser más baratas, es probable que cubran menos beneficios, como atención de maternidad y prenatal, tratamientos de salud mental o procedimientos de diagnóstico costosos. Las redes de médicos y hospitales se restringirán aún más a medida que las aseguradoras busquen reducir el costo de la atención negociando precios más bajos a cambio de una competencia reducida.

3. Regrese a los niveles previos a la ACA (o superiores) de las personas sin seguro

Si bien los ciudadanos más jóvenes pueden ver una disminución en sus primas debido a la clasificación por edades, es probable que las personas mayores vean aumentos significativos de las primas (o coberturas muy reducidas) con respecto a los niveles existentes. Como consecuencia, más personas se quedarán “desnudas”, sin cobertura, por necesidad.

Los estadounidenses mayores se ven afectados de manera desproporcionada y se estima que las primas aumentan casi un 30% para una persona de 64 años a $ 13,125 al año. Se unirán a otros que no pueden pagar los costos de los fondos comunes de alto riesgo independientes que pueden o no ser subsidiados por los gobiernos estatales. Este grupo se unirá a los que anteriormente fueron obligados a salir de las listas de Medicaid.

La inteligencia de mercado global de Standard & Poors proyectó entre cuatro y seis millones menos de beneficiarios de Medicaid para el 2024, mientras que la Oficina de Presupuesto del Congreso , que no es partidista ,  estima adiciones de 24 millones a la población sin seguro.

Algunos se preguntan si la multa de la AHCA por falta de cobertura (un aumento de la prima del 30% durante un año) es suficiente para alentar a las personas jóvenes y saludables a comprar cobertura por cualquier costo de bolsillo. Desafortunadamente, en el mundo real, las personas se enferman o se lesionan, tengan o no seguro médico. En un número significativo de casos, requerirán atención.

Desde la aprobación de la Ley de Trabajo y Tratamiento Médico de Emergencia en 1986, los hospitales están obligados a brindar tratamiento para afecciones médicas de emergencia, incluido el trabajo de parto activo, independientemente de la capacidad de pago del paciente. Con mayores niveles de personas sin seguro, los hospitales públicos y sus entidades de financiación (estados, condados y ciudades) se verán obligados a romper.

4. Aumento de los déficits federales

Muchos culpan a Obamacare por el creciente déficit, pasando por alto los muchos impuestos destinados a producir ingresos y los limitados subsidios a quienes ganan menos de $ 48,000 al año. El Comité para un Presupuesto Federal Responsable estima que la derogación de la ACA eliminará $ 800 mil millones en impuestos durante los próximos diez años. La CBO proyectó ahorros por déficit de $ 337 mil millones durante el mismo período.

No hay impuestos incluidos en la AHCA, y los créditos tributarios reembolsables están disponibles para personas con ingresos de hasta $ 75,000 cada año. En otras palabras, no hay fuentes de ingresos incluidas en la Ley para compensar los costos de las Subvenciones Estatales a la Innovación o los Créditos Fiscales Reembolsables.

Conclusiones finales

Arreglar el sistema de salud del país es complicado, especialmente cuando rechazamos las experiencias de otras naciones industrializadas. Depender de la competencia del mercado libre para reducir las primas y, al mismo tiempo, ignorar los generadores de costos de la atención médica es similar a buscar el oro de los tontos.

Los costos de atención médica son una función de los precios de los proveedores y la utilización del paciente. La reducción de precios daría lugar a una reducción de los ingresos de los hospitales, los médicos y las empresas farmacéuticas, un resultado al que se resisten enérgicamente. Al mismo tiempo, restringir la utilización podría aumentar el sufrimiento y la mortalidad.

No hay una respuesta fácil. Como señaló el profesor Field, “si hay una manera de brindar más cobertura por menos dinero, entonces [Trump] tiene una nueva línea de negocios, incluso mejor que los complejos turísticos y los hoteles”.

¿Qué piensas? ¿Tiene cobertura de salud? ¿Es un derecho o un privilegio?