Cómo obtener el pago de una reclamación de seguro médico y apelar una denegación

Es cada vez más probable que sufra las consecuencias de una reclamación de seguro incorrecta o denegada en los próximos cinco años. En 2011, los pagos de reclamaciones erróneas aumentaron en más del 10% con respecto a 2010; casi una de cada cinco reclamaciones se adjudica actualmente de forma incorrecta, de acuerdo con el Informe de Aseguradores de Salud Nacional 2011 de la Asociación Médica Estadounidense .

Es probable, si no seguro, que usted también eventualmente sea víctima de un sistema de pago obsoleto e ineficiente, que aumentará los requisitos de reembolso complejos y confusos, y empleados de aseguradoras de salud mal capacitados y con exceso de trabajo. Saber cómo impugnar adecuadamente la decisión de pago de una reclamación es la clave para mantener su cordura y su salud financiera.

Conozca los detalles de su cobertura

No hay sustituto para conocer los detalles de su cobertura médica. Si bien la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , denominada informalmente “Obamacare”, establece estándares mínimos para las pólizas de seguro médico , siguen existiendo enormes diferencias entre las pólizas individuales según su elección de beneficios, límites máximos de cobertura, deducibles, copagos y disponibilidad del proveedor. .

Información necesaria para impugnar la decisión de pago de una reclamación

Por lo general, la primera indicación de que un reclamo no se pagó o no se pagó en su totalidad es una llamada telefónica o una factura del médico, hospital u otro profesional de la salud. El hecho de que el proveedor haya recibido un pago incorrecto no significa que usted sea responsable, sino que debe investigar los detalles del reclamo para asegurarse de que su póliza cubra los servicios prestados.

Si puede evitarlo, no se meta en una discusión entre la compañía de seguros y el proveedor sobre el monto del pago que recibió el proveedor. Los reembolsos son objeto de un contrato separado entre el proveedor y la compañía de seguros; su único propósito es garantizar que el servicio prestado esté cubierto por su póliza.

Su investigación debe comenzar con un conocimiento profundo de su póliza de seguro médico y sus disposiciones, que incluyen:

• Identifique a la persona cubierta . ¿El receptor de los servicios del proveedor estaba cubierto por la póliza de seguro médico?
• Conozca los detalles de su póliza . ¿Cuál es su póliza de seguro y número de grupo? ¿Estaba su política en vigor en el momento en que se prestaron los servicios? ¿Pagó las primas a su vencimiento? En otras palabras, ¿su póliza de seguro médico está al día?
• Confirme que el procedimiento fue cubierto y aprobado . ¿El procedimiento estaba explícita o implícitamente cubierto en los términos de la póliza? ¿Se requirió autorización previa o una segunda opinión? Si es así, ¿cumplió con los requisitos? ¿Tiene documentos que demuestren su cumplimiento?
• Pague los deducibles o copagos adeudados . Cual es su deducible? ¿A cuánto asciende su copago? ¿Ha realizado algún copago que se le haya exigido al proveedor? ¿Tiene evidencia de su pago? Los titulares de pólizas a menudo olvidan que generalmente existe una responsabilidad de pago compartida hasta que se alcanzan los máximos de la póliza.
• Confirme si el proveedor estaba dentro o fuera de la red. Las compañías de seguros de salud generalmente mantienen paneles cerrados de proveedores que han acordado aceptar pagos específicos a cambio de servicios identificados para los asegurados de la aseguradora. Se considera que todos los miembros del panel están “en la red”. Los proveedores que no están en la red no están obligados a aceptar la tarifa ofrecida por la aseguradora y pueden cobrar más a los pacientes que los proveedores que están en la red. Como resultado de la imposibilidad de llegar a un acuerdo sobre los precios con el proveedor fuera de la red, las aseguradoras de salud limitan su responsabilidad de pago a un monto fijo en dólares o a un monto porcentual bajo de las tarifas, dejando un déficit entre la tarifa y la de la aseguradora. pago a liquidar entre el paciente y el proveedor. Sin saberlo, el uso de un proveedor fuera de la red es una gran causa de conflicto entre las aseguradoras y el asegurado.
• Comprenda el procedimiento de apelación detallado en la política . Su póliza de seguro médico tiene una sección completa que describe cómo cuestionar un reclamo denegado, a menudo con formularios detallados, números de teléfono y sitios web.

Una vez que haya completado este proceso, estará preparado para discutir su póliza con el representante de seguros. Conocer los servicios a los que tiene derecho es un paso fundamental para que la aseguradora reconsidere su posición.

Conozca los detalles de su reclamo

Su aseguradora de salud le enviará una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) cada vez que reciba una factura por los servicios médicos que se le prestaron y que pueden estar cubiertos por su póliza de seguro de salud. La EOB es esencial para comprender cuánto le facturaron por el servicio, cuánto pagó la aseguradora en su nombre, cualquier cantidad restante de la factura que es su responsabilidad pagar y las razones y cálculos detrás de las decisiones de la aseguradora.

Debe leer la EOB detenidamente antes de comunicarse con su aseguradora de salud e iniciar una apelación. No es sorprendente que el proveedor a menudo no proporcione toda la información necesaria para que la aseguradora adjudique el reclamo o aplique incorrectamente los códigos de diagnóstico médico, lo que lleva al rechazo del reclamo o al pago de una cantidad incorrecta. Por ejemplo, no es infrecuente que se facture a los hombres por afecciones relacionadas con el embarazo oa las mujeres por problemas de próstata. Una vez que haya revisado la EOB, llame al proveedor para asegurarse de que se hayan proporcionado a la aseguradora los códigos y formularios adecuados.

Antes de ponerse en contacto con el departamento de recursos humanos de su empresa (si tiene la suerte de tener un empleador que se ocupa de asuntos como este para sus empleados) o con la aseguradora de salud, debe tener sus patos en fila, más que una taza de paciencia, y la determinación de una mamá futbolista de Alaska.

La información que necesita además de los detalles de su póliza se puede encontrar en la EOB e incluye:

• Número de reclamación . A cada reclamo se le asigna un número único para que pueda ubicarse en el sistema de información de reclamos. Si bien es posible localizar reclamos sin este número, es considerablemente más difícil y requiere más tiempo para el representante de servicio al cliente (CSR) con quien debe hablar. Usted quiere que el CSR esté de su lado, así que haga que su trabajo sea lo más fácil posible para su beneficio.
• Detalles del proveedor . Tenga el nombre, la dirección y el número de teléfono del proveedor médico cuyo reclamo está en disputa. El proveedor puede ser una empresa, en lugar de un individuo, o quizás la corporación profesional del médico tratante. Deberá identificar la entidad a la que se disputa el pago.
• Fechas de servicio . Algunos servicios se brindan durante varias visitas o días, pero se facturan como un solo servicio. Asegúrese de conocer las fechas de servicio por las que se cuestiona el reclamo. Como referencia, también es útil saber la fecha en que el proveedor presentó el reclamo a la aseguradora.
• Estado de la red del proveedor . Muchas disputas de pago ocurren debido a los diferentes montos cobrados y pagados a un proveedor dependiendo de si está en la red. Los materiales impresos de la aseguradora a menudo están desactualizados y es posible que no reflejen el estado correcto de la red del proveedor. Determinar el estado del proveedor suele ser su responsabilidad, por lo que su primera pregunta al programar una cita con un proveedor siempre debe ser confirmar el estado de su red. Su apelación será mucho más sólida si tiene la lista de proveedores de la red de la aseguradora en la fecha en que recibió tratamiento o antes. A falta de esa evidencia, debe demostrar por qué tenía una razón lógica para creer que el proveedor es un proveedor de la red y que no se le informó de un cambio en el estado de la red antes de recibir tratamiento.

Cómo obtener el pago de una reclamación de seguro médico

1. Apelar informalmente el pago de la reclamación

Si tiene un administrador de beneficios en su lugar de empleo, llévele la carta de denegación y explíquele la situación. El administrador puede tener las respuestas de por qué se rechazó su reclamo. Si no se puede encontrar una razón plausible, el administrador podría llamar a la compañía de seguros por usted. De lo contrario, es probable que se le ofrezca asesoramiento profesional sobre cómo proceder.

Si está manejando la apelación del reclamo usted mismo, llame a la aseguradora y solicite hablar con el CSR sobre su póliza. Escriba el nombre y el número de teléfono de las personas o personas con las que habla en la compañía de seguros; si tiene que devolver la llamada, acortará el tiempo de espera y evitará tener que repetir la misma información a una nueva persona.

Esté preparado para una larga espera en la primera llamada, ya que el CSR debe recopilar información y, a pesar de su frustración, sea cortés. Los representantes de reclamos manejan a los asegurados iracundos y tensos todo el día y agradecerán una solicitud tranquila y razonable. Muchas aseguradoras permiten que los representantes de servicio al cliente ajusten los pagos hasta montos específicos en dólares como una cuestión de buena voluntad y una forma de reducir los costos de futuras disputas.

Con suerte, el CSR podrá resolver rápidamente cualquier problema que pueda tener durante su llamada. Sin embargo, si su CSR no coopera o no puede brindarle la solución que desea, solicite hablar con su supervisor, quien tendrá mayor autoridad para resolver el asunto antes de que se convierta en una queja formal.

Asegúrese de tomar notas de todas las conversaciones telefónicas con el proveedor y la compañía de seguros, incluida la fecha y hora de la llamada, los nombres de las personas con las que habla y lo que se discutió. En el mundo de los seguros, donde todo es una demanda potencial y un desastre de relaciones públicas, la documentación es clave. Si la persona con la que está hablando se ofrece a hacer un ajuste o cancelar un cargo, pídale que confirme su promesa por escrito, idealmente por correo electrónico. Si no están dispuestos a hacerlo, solicite su correo electrónico y envíeles una confirmación de su comprensión del acuerdo.

2. Apelar formalmente el pago de la reclamación

Si no puede resolver el asunto de manera informal, debe presentar una apelación formal por escrito siguiendo el proceso descrito en la póliza de seguro que revisó anteriormente. Incluya los detalles del reclamo y cualquier conversación previa que haya tenido con el CSR en su carta a la aseguradora. Firme su carta e imprima varias copias, guarde una para sus archivos y envíe una copia certificada a través del Servicio Postal de los Estados Unidos a su compañía de seguros.

Además, envíe una segunda copia al presidente de la compañía de seguros. Puede utilizar la misma dirección a la que envía la apelación del reclamo siempre que su carta esté claramente dirigida a la atención del presidente. Si bien es poco probable que el presidente intervenga personalmente en su apelación, cualquier persona que maneje su reclamo conocerá su interés potencial en el asunto y tratará de evitar las consecuencias desagradables de una disputa prolongada.

Las compañías de seguros son grandes organizaciones burocráticas, por lo que obtener una respuesta generalmente demora de 7 a 10 días después de recibir la carta. Si no ha recibido un contacto dentro de las dos semanas, escriba una segunda carta repitiendo los detalles de la primera, más el hecho de que anteriormente se comunicó y fue ignorado. Tener copias de su correspondencia será útil si tiene que acudir a la comisión de seguros.

3. Elevar la apelación a la Comisión de Seguros del Estado

Si no puede resolver el asunto a su satisfacción en la aseguradora, el siguiente paso es pedirle a la oficina del comisionado de seguros de su estado que realice una revisión independiente de su disputa. Por lo general, este paso se toma después de pasar primero por el proceso de apelaciones internas de su plan de salud. Sin embargo, si no recibe noticias de la aseguradora dentro de las dos semanas posteriores a intentar establecer contacto, comuníquese con la comisión de seguros.

Asegúrese de incluir toda la documentación y notas de sus esfuerzos anteriores para resolver el asunto, como por ejemplo:

Por lo general, a las compañías de seguros no les gusta responder a los comisionados de seguros sobre las apelaciones de reclamaciones; son malas relaciones públicas, sobre todo si la empresa tiene que buscar la aprobación de los aumentos de tarifas. Sin embargo, es importante que sea cortés en sus conversaciones y comunicaciones con todos los empleados de la compañía de seguros o de la comisión de seguros estatal con los que entre en contacto.

La comisión de seguros no puede resolver su queja ni obligar a la aseguradora a decidir a su favor. Sin embargo, puede informar a la aseguradora sobre sus sentimientos sobre la validez de su reclamo. El proceso habitual de la comisión es contactar a la aseguradora solicitando información sobre su denuncia, notificando así que la aseguradora tiene la atención de la comisión.

En muchos estados, los aumentos de las tarifas de seguros están sujetos a la aprobación de la comisión de seguros antes de que puedan instituirse. Las comisiones también pueden multar a las aseguradoras cuando estén justificadas. Como consecuencia, las aseguradoras intentan resolver los problemas con los asegurados antes de que se involucren las quejas formales o el contacto con la comisión de seguros.

4. Presentación de una demanda contra la aseguradora ante un abogado privado

Como último recurso, puede presentar una demanda contra la compañía de seguros por no haber pagado una reclamación. Sin embargo, solo debe dar este paso si está absolutamente seguro de que los hechos están de su lado y el dinero involucrado es lo suficientemente significativo como para justificar el gasto y el costo personal de una demanda .

Si siguió el procedimiento de apelación y presentó una queja ante la comisión estatal de seguros sin recibir satisfacción, debe considerar si desea continuar con una demanda. Las compañías de seguros tienen mucho dinero y contratan a decenas de abogados. La probabilidad de ganar un juicio o recibir un acuerdo importante es muy baja, así que asegúrese de comprender las consecuencias de una acción legal antes de continuar.

Un reclamo impago puede afectar su crédito

También debe tener en cuenta que la falta de pago al proveedor, a pesar de que el monto adeudado o la identidad de la parte responsable puedan estar en disputa, puede tener efectos negativos en su puntaje crediticio si se informa. Más de la mitad de las cuentas de las agencias de cobranza se refieren a facturas médicas impagas. Como resultado de los tiempos económicos, los proveedores, en particular los hospitales, son más propensos a entregar las cuentas impagas, independientemente del motivo de la falta de pago, a una agencia de cobranza que probablemente informará la deuda a una agencia de informes crediticios. Debe considerar si vale la pena pagar al proveedor, aunque esté apelando el reclamo, para mantener su puntaje crediticio.

Afortunadamente, en 2011 se presentó en la Cámara de Representantes un proyecto de ley, HR 2086 , Ley de Responsabilidad por Deudas Médicas . Esto podría eliminar el dilema de pagar una factura en apelación. Según la factura, cualquier deuda médica de $ 2,500 o menos se eliminaría de su informe de crédito dentro de los 45 días posteriores a la liquidación o pago. Con suerte, este proyecto de ley será aprobado por el Congreso en 2013.

Conclusiones finales

Obtener la cobertura que pagó en una póliza a veces es un asunto largo y frustrante. Pero si sigue con diligencia los pasos anteriores, puede mejorar las probabilidades de obtener una decisión a su favor sin grandes retrasos ni angustia personal.

¿Ha tenido dificultades para que se paguen las reclamaciones del seguro médico? ¿Cuál fue el resultado?