5 factores que afectan los costos de las primas de su seguro médico

Cada año, tiene la oportunidad de elegir otro plan de seguro médico para usted y su familia. Y cada año, probablemente note que sus primas han aumentado o disminuido. ¿Pero por qué? ¿Y por qué algunos planes cuestan mucho más que otros?

Desde que  entró en vigor la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), también conocida como Obamacare, los factores que utilizan las compañías de seguros para determinar las primas de cada plan de seguro han cambiado. Al elegir un plan para el próximo año, es útil saber qué impulsa el precio que paga y si tiene algún control sobre sus primas mensuales.

Factores que afectan las primas de su seguro médico

Cuando compra una póliza de seguro de salud individual o familiar a  través del  mercado CuidadoDeSalud.gov , directamente de una compañía de seguros oa través de su empleador, la prima es la cantidad que paga cada mes por la póliza.

Incluso si nunca va al médico ni utiliza ningún servicio de atención médica, debe pagar su prima para mantener su cobertura. En el pasado, las compañías de seguros podían usar mucha información sobre usted, incluido su peso o índice de masa corporal, sus antecedentes familiares y su profesión, para determinar qué cobrarle.

Ahora, gracias a la ACA, las aseguradoras solo pueden usar cinco factores al decidir cuánto serán sus primas.

1. Tu edad

A medida que envejece, es probable que las primas de su seguro comiencen a subir. Mi madre solía quejarse de que las primas de su seguro médico estaban en el rango de los $ 700 en comparación con las primas de $ 300 que pagaba cuando tenía 30 y tantos.

CuidadoDeSalud.gov  señala que las personas mayores a menudo pagan primas que son tres veces más altas que las que se cobran a las personas más jóvenes.

Aunque pueda parecer injusto, cobrar a las personas mayores una prima más alta tiene sentido desde un punto de vista económico. Las personas mayores tienden a usar más servicios de atención médica que las personas más jóvenes, ya que existe una mayor probabilidad de desarrollar una afección crónica a medida que envejece. Por supuesto, si usted es una persona sana de 60 años que solo necesita ver a su médico para su chequeo anual, es natural que se sienta descontento por tener que pagar $ 700 aproximadamente al mes.

2. Tu ubicación

Así como es probable que una persona que vive en San Francisco o Nueva York pague más en alquiler que una persona que vive en Kansas City o Memphis, el lugar donde vive también afecta la cantidad que paga en primas de seguro médico.

Las reglas de su estado o municipio afectan sus primas, al igual que la cantidad de competencia en el área. Si muchas compañías de seguros de salud compiten por su negocio, generalmente hay mejores primas disponibles en comparación con si viviera en un área donde solo hay una opción.

3. Quién está cubierto por el plan

Cuantas más personas cubra su plan de seguro médico, más altas serán sus primas. Sin embargo, no permita que una prima mensual más alta le impida obtener la cobertura que su familia necesita.

Tampoco es necesario que cada persona compre su propio plan. Es probable que usted y su cónyuge paguen menos en general si adquieren un plan familiar en lugar de planes individuales.

4. Su historial de consumo de tabaco

Aunque la ACA limitó drásticamente las cosas por las que las aseguradoras podían cobrar más, uno de los recargos que mantuvo fue el recargo por tabaco. Si fuma, usa tabaco o ha usado tabaco en los últimos 12 meses, una compañía de seguros puede aumentar su prima.

Dependiendo de la empresa, el recargo puede llegar hasta el 50% del coste de la prima. Por ejemplo, una póliza puede costarle a alguien que no es un consumidor de tabaco $ 300 por mes. Con el recargo por tabaco, el mismo plan le costaría a un fumador hasta $ 450 por mes.

El recargo por tabaco es controvertido. Su objetivo parece ser alentar a las personas a dejar de fumar por razones económicas , pero un estudio publicado en la revista Health Affairs  sugiere que eso no ha sucedido. En cambio, las personas que fuman parecen menos propensas a comprar un seguro en primer lugar.

5. La cobertura de seguro médico que elija

Al elegir un plan, normalmente hay varias categorías disponibles. Los planes de seguro médico se clasifican según la cantidad de cobertura que ofrecen y los gastos totales que paga de su bolsillo. Por lo general, cuanto menos pague de su bolsillo por los servicios de atención médica, mayor será su prima.

Según la ACA, hay cuatro categorías de planes de seguro médico:

• Plan Bronce . Los planes Bronze tienen las primas mensuales más bajas pero los gastos de bolsillo más altos. Los deducibles a menudo superan los $ 6,000 si compra un plan bronce. Dicho esto, si rara vez o nunca necesita ver a un médico por algo más que atención preventiva, un plan bronce por lo general tiene más sentido.
• Plan Plata . Los planes Silver tienen una prima mensual algo más alta que los planes Bronze, pero también tienen gastos de bolsillo ligeramente más bajos. Si consulta a un médico por algo más allá de la atención preventiva de rutina, pero no tiene una afección crónica, un plan plateado suele ser la opción más rentable. Por ejemplo, si normalmente ve a su médico cuando tiene una infección de los senos nasales o dolor de garganta, puede elegir un plan plateado.
• Plan Oro . Con un plan de oro, las primas mensuales son bastante altas, pero los gastos de bolsillo son mucho más bajos cuando va al médico o necesita otras formas de atención médica. Si necesita mucha atención médica o tiene al menos una afección crónica, un plan dorado podría ser la elección correcta.
• Plan Platino . Los planes Platinum tienen las primas más altas, pero los deducibles y los gastos de bolsillo más bajos. En algunos casos, sus costos médicos están completamente cubiertos por el pago de su prima bajo un plan platino. Es posible que desee un plan platino si consulta a un médico por múltiples afecciones o tiene gastos médicos por encima del promedio.

También existe una quinta categoría, planes catastróficos, pero solo está disponible para personas menores de 30 años o personas con dificultades financieras documentadas. Si tiene más de 20 años, goza de buena salud en general y no tiene mucho para gastar en un plan de seguro médico, un plan catastrófico podría ser una buena opción. Los planes catastróficos tienen las primas mensuales más bajas pero los deducibles más altos.

Factores que no afectan las primas de su seguro médico

Érase una vez, las compañías de seguros tenían mucho más control sobre cuánto le cobraban por su seguro médico. Afortunadamente, algunos de los criterios utilizados en el pasado ya no tienen ningún efecto en su prima mensual.

1. Tu sexo

Las mujeres solían tener primas mensuales más altas que los hombres. Un informe del Centro Nacional de Leyes de la Mujer  encontró que algunas pólizas cobraban tarifas a las mujeres que eran más de un 80% más altas que las primas cobradas a los hombres.

El argumento era que las mujeres tenían más probabilidades de ver a un médico y utilizar los servicios de atención médica que los hombres, por lo que deberían pagar más, una práctica conocida coloquialmente como el impuesto rosa . Además de tener que pagar primas más altas, las mujeres a menudo también enfrentaban gastos de bolsillo más altos, ya que muchos servicios específicos para mujeres, como la atención de maternidad y el control de la natalidad, no estaban cubiertos por muchos planes.

La ACA prohíbe cobrar más por el seguro médico en función del sexo de una persona. Como la guinda del pastel, muchos servicios de salud “solo para mujeres” ahora se consideran atención preventiva y se deben brindar sin cargo adicional siempre que los brinde un médico o un profesional médico de la red de su compañía de seguros. Entre los servicios cubiertos se encuentran las pruebas de Papanicolaou, el control de la natalidad, las mamografías y la atención prenatal.

2. Su historial médico

Otro gran cambio bajo la ACA es que su historial médico no puede afectar sus primas ni su acceso a la cobertura médica. En el pasado, las compañías de seguros podían cobrar más a las personas por la cobertura si tenían condiciones preexistentes o podían negarse a cubrir los costos del tratamiento de esa condición. En algunos casos, las aseguradoras rechazarían a una persona porque tenía una afección como diabetes, cáncer o asma o simplemente se negarían a cubrir los costos del tratamiento de esa afección.

Afortunadamente, esos días terminaron. Si tiene o desarrolla una afección crónica o grave, no tiene que preocuparse de que aumenten los costos de su seguro. Tampoco tiene que preocuparse por que le nieguen la cobertura.

Otras cosas a considerar al elegir un plan de seguro médico

Los costos de las primas son importantes, pero no son lo único que debe tener en cuenta al elegir su plan de seguro . También es importante asegurarse de que su plan satisfaga sus necesidades de cobertura y atención médica. De lo contrario, puede terminar con altos costos de bolsillo.

Otras cosas en las que pensar al evaluar las opciones de cobertura de su seguro médico incluyen:

• Red . Las compañías de seguros suelen tener redes de médicos y proveedores de atención médica que contratan con ellos y acuerdan aceptar tarifas más bajas que han negociado. Idealmente, su equipo médico actual estará en la red de la compañía de seguros. De lo contrario, tendrá que cambiar de médico o pagar más de su bolsillo.
• Cuenta de ahorros para la salud . Algunos planes de seguro con deducibles altos le dan la opción de abrir una cuenta de ahorros para la salud (HSA) a través de una empresa como Lively . El dinero que deposita en una HSA es deducible de impuestos, lo que reduce la cantidad que debe en impuestos sobre la renta. Pero los fondos que deposite deben usarse para atención médica.
• Cobertura de medicamentos recetados . Si toma recetas, averigüe qué tipo de cobertura de medicamentos recetados ofrece cada plan y si cubre medicamentos de marca o solo genéricos. Si la cobertura que elige no tiene la cobertura adecuada para recetas, suscríbase para obtener una tarjeta de descuento para recetas de Discount Drug Network .
• Tipo de plan . Al elegir un plan de seguro médico, es probable que vea muchas siglas: HMO, PPO, EPO. Entraremos en más detalles sobre estos en la siguiente sección.
• Costo de copagos, deducibles y coseguro . Dependiendo del tipo de plan que elija, es posible que tenga varios tipos diferentes de gastos de bolsillo. Un copago es la cantidad que paga al momento de consultar a un médico. Puede ser $ 10, $ 50 u otra cantidad. El deducible es la cantidad que debe pagar por la atención antes de que su seguro comience a brindar cobertura. Dependiendo de su plan, pueden ser unos cientos de dólares o varios miles. El coseguro es la parte de sus costos médicos que tendrá que pagar después de haber pagado el deducible. Los tres afectan el costo total de su atención médica.
• Sus necesidades de atención médica e historial médico . Sus necesidades de atención médica no siempre serán las mismas. No se puede predecir necesariamente un diagnóstico de enfermedad crónica. Pero hay cosas que puede anticipar, como si planea concebir durante los próximos 12 meses. Si tiene antecedentes de una afección en particular, como presión arterial alta o cáncer, y existe la posibilidad de recurrencia, eso también puede influir en cualquier decisión que tome durante la inscripción abierta.

HMO, PPO, EPO: ¿Cuál elegir?

El tipo de plan que elija no afecta solo el precio de su prima. También afecta las reglas de su póliza. Una organización de administración de la salud, o HMO, generalmente tiene una red de proveedores e instalaciones médicas. Para formar parte de una red HMO, un proveedor debe aceptar los precios establecidos por el plan.

Dado que el costo de la atención suele ser menor para los miembros de una HMO en comparación con otros tipos de planes, la prima suele ser menor. El inconveniente de tener un plan HMO es que debe trabajar con los proveedores de la red si desea cobertura.

Una organización de proveedores preferidos (PPO) es otra red de proveedores e instalaciones médicas. Acuerdan brindar atención a los pacientes a un ritmo específico. Si tiene un plan PPO y consulta a un proveedor de la red, puede aprovechar los precios reducidos. Si consulta a un proveedor fuera de la red, aún puede usar su seguro, pero no obtendrá la tarifa “dentro de la red”.

Una organización de proveedores exclusivos (EPO) tiene algunas cosas en común con una HMO y otras con una PPO. Si elige una EPO, obtendrá tarifas reducidas si consulta a un proveedor que pertenece a la red. Si consulta a un proveedor fuera de la red, es probable que su seguro no cubra su tratamiento.

Otra característica que distingue a una HMO de un plan PPO o EPO es la necesidad de elegir un proveedor de atención primaria (PCP). Acude a su PCP para chequeos o cuando se siente mal. Si creen que necesita atención especializada, deben derivarlo a otro proveedor. Con una PPO o EPO, no es necesario que elija un PCP. Tampoco necesita referencias si desea ver a un especialista.

Conclusiones finales

La prima mensual no cuenta toda la historia cuando se trata de su seguro médico y costos de atención médica. Un plan con una prima más baja puede tener altos costos de bolsillo, mientras que un plan con una prima más alta probablemente tenga menos costos de bolsillo.

También recuerde que sus ingresos influyen en cuánto puede pagar por sus beneficios de salud si no tiene seguro médico a través de un empleador . Puede calificar para Medicaid según el tamaño de su familia o sus ingresos, o puede ser elegible para un crédito fiscal para la prima o  una deducción fiscal . Si tiene más de 65 años, puede calificar para Medicare.

¿Qué busca al elegir un seguro médico? ¿Preferiría pagar una prima baja y gastos elevados o al revés?