Programa de seguro médico para niños (CHIP): cobertura y cómo funciona
En 1996, 10,6 millones de niños estadounidenses, aproximadamente uno de cada siete niños en el país, no tenían seguro médico, según un informe de la Oficina del Censo . Para los niños de familias de bajos ingresos, las cifras eran aún peores; casi uno de cada cuatro niños pobres no tenía seguro. Para 2015, según un informe del Instituto de Políticas de Salud de la Universidad de Georgetown , el número de niños sin seguro se había reducido a 3,5 millones. Más del 95% de todos los niños estadounidenses estaban ahora asegurados, más que en cualquier otro momento de la historia del país.
Hubo dos grandes factores detrás de este cambio. Una fue la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) de 2010 , comúnmente conocida como Obamacare. El otro era un programa del gobierno que no es tan conocido pero es tan crucial para los niños de nuestro país: el Programa de Seguro Médico para Niños, o CHIP. Este programa brinda cobertura médica de bajo costo a niños cuyas familias no pueden pagar la atención médica con facilidad, pero que no son lo suficientemente pobres como para calificar para Medicaid .
Según el sitio web de Medicaid , CHIP brindó cobertura a 9,6 millones de niños en todo el país en 2018. Ese mismo año, informa la Oficina del Censo de EE. UU. , Medicaid y CHIP juntos brindaron cobertura a más del 35% de todos los niños del país.
Cómo funciona CHIP
En 1993, después de que fracasara el intento del presidente Bill Clinton de proporcionar cobertura sanitaria universal a los estadounidenses, la administración y sus aliados en el Congreso se fijaron en un objetivo más limitado. Su objetivo era ampliar la cobertura para los niños.
Después de varios años de disputas, el Congreso finalmente aprobó un proyecto de ley en 1997 que estableció el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños, o SCHIP (más tarde abreviado como CHIP). Estableció este nuevo programa como una asociación entre los gobiernos federal y estatal. Cada estado tiene su propio programa pero recibe parte de su financiamiento del gobierno federal.
Cada año, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) asignan fondos para CHIP a cada estado. Para hacer esto, ajusta la cantidad que recibió el estado el año anterior para tener en cuenta los cambios en la población infantil y el costo de la atención médica.
Sin embargo, antes de que los estados puedan obtener su parte de los fondos federales, deben proporcionar fondos de contrapartida con cargo a sus propios presupuestos. Según la Comisión de Acceso y Pago de Medicaid y CHIP (MACPAC) , el gobierno federal paga aproximadamente el 93% del costo total del programa y los estados cubren el 7% restante.
Una vez que los estados obtienen sus fondos de CHIP, deciden cómo distribuirlos a los niños necesitados. Cada estado tiene su propio programa CHIP, que trabaja en estrecha colaboración con el programa Medicaid del estado. Algunos estados simplemente llaman al programa CHIP; otros usan nombres únicos como Healthy and Well Kids en Iowa (Hawki) y Dr. Dynasaur en Vermont.
Los estados pueden tomar sus propias decisiones sobre quién califica para CHIP, qué beneficios proporcionar y qué tan estrechamente está vinculado el programa al programa estatal de Medicaid. Una hoja de datos de MACPAC de 2018 muestra que ocho estados, cinco territorios y el Distrito de Columbia administran CHIP únicamente como una expansión de Medicaid. Dos estados lo tratan como un programa completamente separado y 40 lo tratan como un programa combinado.
¿Quién usa CHIP?
Todos los programas estatales de CHIP cubren a niños desde el nacimiento hasta los 18 años que no tienen otra cobertura médica y no son elegibles para Medicaid. Algunos estados han ampliado la cobertura para incluir también a mujeres embarazadas. Los grupos que son particularmente propensos a depender de CHIP incluyen:
1. Familias trabajadoras de bajos ingresos
Todos los estados limitan la elegibilidad para CHIP a familias con ingresos por debajo de cierto nivel. Este límite varía del 170% al 400% del nivel federal de pobreza (FPL). Según la hoja informativa de MACPAC de 2018, casi 9 de cada 10 niños cubiertos por CHIP provienen de familias que ganan menos del doble del FPL.
Sin embargo, eso no significa que estos niños sean de “familias de beneficencia”. Según un estudio de 2019 en Health Affairs , más de la mitad de los padres que trabajan de bajos ingresos dependen de Medicaid y CHIP para cubrir a sus hijos. Para aquellos que son elegibles, generalmente es más barato que el seguro privado de su lugar de trabajo y, a menudo, brinda una mejor cobertura.
2. Minorías étnicas
Según una hoja informativa de 2020 sobre la cobertura de niños del Instituto de Políticas de Salud de la Universidad de Georgetown , los niños de ciertos grupos étnicos minoritarios son particularmente propensos a recibir cobertura de CHIP o Medicaid. En 2018, el 57% de todos los niños negros, el 56% de los niños nativos americanos y el 55% de los niños latinos tenían cobertura de Medicaid o CHIP. Por el contrario, el porcentaje de niños blancos y asiáticos fue inferior al 33%.
3. Aquellos en comunidades rurales
Según un informe de 2014 de First Focus , los niños de las zonas rurales también son especialmente propensos a depender de CHIP y Medicaid. El informe encontró que en 2012, el 47% de los niños rurales obtuvieron cobertura de salud de estos programas, en comparación con el 38% de los niños urbanos.
4. Niños con necesidades especiales
Según la Kaiser Family Foundation , casi la mitad de todos los niños con necesidades especiales de salud recibieron cobertura de CHIP o Medicaid en 2017. Eso incluye a niños con una variedad de afecciones crónicas físicas, emocionales y del desarrollo, como autismo, parálisis cerebral y síndrome de Down. .
5. Padres que trabajan sin cobertura familiar asequible
CHIP ayuda a muchas familias atrapadas en el problema de la familia ACA , que impide que algunos trabajadores obtengan un seguro médico asequible para sus familias. Debido a este problema, los trabajadores que tienen acceso a una cobertura de seguro médico asequible en el trabajo para ellos mismos, pero no para sus familias, no pueden recibir subsidios para la cobertura familiar.
Qué cubre CHIP
Debido a que cada estado tiene su propio programa CHIP, los beneficios exactos que se brindan varían de un estado a otro. Sin embargo, todos los estados cubren los conceptos básicos, que incluyen:
- Atención de rutina, como chequeos, otras visitas al médico e inmunizaciones
- Atención hospitalaria, incluida la atención hospitalaria y ambulatoria, así como los servicios de emergencia.
- Medicamentos recetados
- Exámenes médicos, incluidos análisis de laboratorio y radiografías
- Servicios adicionales que muchos planes de salud patrocinados por empleadores no incluyen, como atención dental y de la vista.
Los estados individuales pueden optar por cubrir beneficios adicionales además de los enumerados aquí, como la terapia del habla y el lenguaje o los audífonos. Para conocer los beneficios que cubre su estado, consulte el sitio web del programa CHIP de su estado, que puede encontrar a través de InsureKidsNow.gov .
No todos los médicos y farmacias aceptan CHIP. Si una familia se inscribe en CHIP y su proveedor de salud actual no lo acepta, a veces pueden seguir viendo a ese proveedor por un tiempo, pero solo hasta que puedan encontrar otro. Sin embargo, depende del programa estatal decidir si esto está permitido.
En la mayoría de los estados, puede averiguar qué proveedores aceptan CHIP visitando el sitio web de Medicaid o CHIP del estado. Si el sitio web no tiene esta información, llame al número de su agencia estatal de Medicaid o CHIP. El número de teléfono debe aparecer en el sitio web y en los documentos que recibe cuando se inscribe en el programa.
Costos para los pacientes
Los chequeos médicos y dentales regulares, o las visitas de “niño sano”, siempre son gratis bajo CHIP. Sin embargo, los estados individuales pueden optar por exigir copagos para otros servicios. La hoja de datos de MACPAC de 2018 muestra que 24 estados exigen costos compartidos para al menos algunos servicios.
Además, algunos estados cobran a las familias de CHIP una prima mensual por su cobertura. Según la hoja informativa, 17 estados cobran primas con un promedio de $ 25 por niño por mes para familias con ingresos superiores al doble del FPL. Siete estados cobran primas con un promedio de $ 18 por niño por mes para familias con ingresos de aproximadamente el 150% del FPL. Sin embargo, los costos totales de CHIP de una familia, incluidas las primas y los copagos, no pueden sumar más del 5% de sus ingresos.
Esta regla hace que CHIP sea mucho más asequible que la mayoría de los otros planes de seguro médico para niños. Un estudio de 2017 realizado por Bipartisan Policy Center encontró que la familia promedio que usa CHIP gasta solo $ 158 por año en primas de atención médica y costos compartidos. Por el contrario, si esas mismas familias tuvieran que comprar planes de nivel plata a través del mercado de seguros de salud de la ACA , incluso si recibieran subsidios para esta cobertura, habrían pagado un promedio de $ 1,073 por año de su bolsillo.
Esa diferencia de $ 900 parece mucho, pero es solo la cantidad promedio. Para los niños con afecciones médicas graves, la diferencia de costo sería aún mayor. El informe indica que si los niños con necesidades especiales de atención médica tuvieran que pasar de CHIP a una cobertura privada a través del mercado de seguros médicos, sus familias podrían terminar pagando más de $ 10,000 por año por la atención médica.
Cómo solicitar CHIP
Para calificar para CHIP, debe tener un ingreso familiar por debajo del límite establecido por su estado. Este límite varía de un estado a otro, y se ubica entre el 130% y el 320% del nivel de pobreza federal. Este cuadro de Medicaid.gov muestra los límites de ingresos de 2020 para Medicaid y CHIP en los 50 estados.
Si no está seguro de su elegibilidad para CHIP o Medicaid en su estado, puede averiguarlo solicitando. A diferencia de la mayoría de los planes de seguro médico disponibles a través del mercado federal de seguros médicos, CHIP y Medicaid no tienen un período de inscripción abierta específico, por lo que puede solicitarlos en cualquier momento.
Hay tres formas de solicitar CHIP o Medicaid:
- Por teléfono . Llame al 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325) para comunicarse con el servicio al cliente del mercado federal de seguros médicos.
- En línea . Complete una solicitud a través del mercado de seguros de salud en línea en CuidadoDeSalud.gov . Si su solicitud muestra que usted o alguien en su hogar califica para Medicaid o CHIP, el sistema enviará automáticamente su información a su agencia estatal de Medicaid. La agencia estatal se comunicará con usted para ayudarlo a inscribirse.
- A través de su agencia estatal . También puede ir directamente al programa CHIP de su estado para presentar la solicitud. Para encontrar el programa para su estado, visite InsureKidsNow.gov y haga clic en el enlace de su estado; el sitio le mostrará información sobre los programas CHIP y Medicaid en su estado, junto con un enlace para solicitar beneficios.
Conclusiones finales
Aunque CHIP puede ser un salvavidas literal para los niños que necesitan atención médica, no puede hacer nada para ayudar a sus padres. Si usted es padre o futuro padre y necesita atención médica asequible, sus mejores opciones son la cobertura de Medicaid y los subsidios de Obamacare. Si llena una solicitud a través del mercado de seguros médicos en CuidadoDeSalud.gov , puede averiguar si califica para Medicaid o para un plan de atención médica subsidiado.
Desafortunadamente, algunas personas de bajos ingresos no pueden calificar para la cobertura de ninguno de los programas. Si pertenece a esta categoría, es posible que pueda encontrar asistencia financiera de emergencia para ayudar con la atención médica en forma de clínicas gratuitas, programas de descuento de medicamentos y otras fuentes de atención médica asequible . Estos recursos pueden ayudarlo a mantenerse saludable mientras CHIP cuida a sus hijos.
