Qué es Medicaid: cómo funciona, críticas y futuro
Podría describir el programa Medicaid como el pegamento que mantiene unido el sistema de atención médica estadounidense . Este programa de seguro de salud público acepta a las personas de más bajos ingresos, más enfermas y de mayor riesgo del país: aquellas que no tienen cobertura en el trabajo, no pueden pagar un seguro privado y no califican para Medicare. Es la máxima red de seguridad de Estados Unidos.
Desafortunadamente, también es extremadamente costoso. Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid , este programa le costó al gobierno $ 597,4 mil millones en 2018. Eso fue aproximadamente 1 de cada 6 dólares gastados en atención médica en el país y casi el 3% del producto interno bruto total.
La financiación de Medicaid proviene en parte del gobierno federal y en parte de los estados. Según un resumen de la edición de 2019 de la Kaiser Family Foundation (KFF), Medicaid fue el tercer programa de gasto obligatorio más grande en el presupuesto federal en 2018, y representó el 9% del gasto total. En los presupuestos estatales de 2017, el gasto en Medicaid fue un gasto aún más significativo, ya que representó el 26,5% del gasto total. Sin embargo, los fondos de contrapartida que el programa trajo del gobierno federal también fueron una fuente importante de ingresos para los estados, representando el 14.2% de sus ingresos, lo que compensa una gran parte del costo del programa.
Pero el programa Medicaid es la manzana principal de la discordia en el Congreso. Los republicanos generalmente quieren recortarlo, argumentando que es demasiado caro e ineficiente. Los demócratas, por el contrario, quieren expandirlo para brindar una mejor cobertura a más estadounidenses. Para comprender sus argumentos, debe observar más de cerca cómo funciona este programa, cómo se financia y a cuántas personas ayuda.
Cómo funciona Medicaid
Medicaid fue creado en 1965 mediante una enmienda a la Ley del Seguro Social. A lo largo de las décadas, el Congreso lo ha modificado y ampliado varias veces, la más reciente con la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), comúnmente conocida como Obamacare, en 2010. Hoy, Medicaid es la principal fuente de cobertura de seguro médico para personas de bajos ingresos. personas y familias. Millones de estadounidenses no estarían asegurados sin él.
Financiamiento para Medicaid
El programa Medicaid es una asociación entre el gobierno federal y los estados individuales. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) establece los estándares para el programa. Sin embargo, dentro de esos límites, cada estado tiene su propio programa de Medicaid. Las legislaturas y los administradores estatales establecen las reglas de elegibilidad y deciden qué servicios de atención médica están cubiertos. También averiguan cómo se les paga por esos servicios a los proveedores de atención médica, como médicos, hospitales, hogares de ancianos y farmacias.
A diferencia del Seguro Social y Medicare, que se financian con impuestos sobre la nómina, los fondos de Medicaid provienen de los ingresos fiscales generales de los gobiernos federal y estatal. Cada estado establece su propio nivel de gasto para Medicaid y luego el gobierno federal proporciona subvenciones para igualar una parte de ese gasto. La tasa de coincidencia varía según el estado. Según una hoja informativa de KFF de 2019 , todos los estados obtienen al menos el 50% de sus gastos equivalentes, y los estados más pobres obtienen casi el 75%.
Otra parte de la financiación de Medicaid proviene de las personas a las que sirve. Según las reglas federales, los estados pueden cobrar primas a las personas con ingresos de al menos el 150% del nivel de pobreza federal . También pueden cobrar copagos por varios tipos de servicios médicos. Desafortunadamente, un informe de KFF de 2017 encontró que estos costos a menudo desalientan a las personas de buscar atención médica cuando la necesitan.
Esta estructura de financiación es flexible, lo que permite a los estados ajustar sus gastos en Medicaid para satisfacer las necesidades cambiantes. Por ejemplo, pueden aumentar o reducir el gasto si más o menos personas en el estado necesitan cobertura. También pueden aumentar el gasto en respuesta a desastres naturales o emergencias de salud pública, como la crisis de opioides. Gracias a los fondos de contrapartida federales, los estados no tienen que soportar toda la carga del aumento de costos durante una recesión, cuando más personas necesitan beneficios.
La desventaja de financiar Medicaid de esta manera es que no hay una fuente de ingresos designada para el programa ni a nivel estatal ni federal. Es solo otro elemento del presupuesto. Eso significa que los legisladores pueden discutir sobre su financiación como lo hacen con cualquier otro programa que cueste dinero.
Por ejemplo, en 2017, los republicanos en el Congreso propusieron y casi aprobaron un límite a los fondos federales para Medicaid, según la hoja informativa de KFF de 2019. Los estados también han probado varios enfoques para limitar sus gastos de Medicaid. Algunos han solicitado y recibido exenciones que les permiten eludir las reglas del gobierno federal. Los estados han utilizado exenciones para imponer requisitos laborales, aumentar las primas para las personas de bajos ingresos y cortar el acceso a la cobertura para quienes no pagan sus primas.
Estas exenciones pueden reducir los costos para los estados al reducir la cantidad de personas que reciben Medicaid. Sin embargo, la desventaja es que menos personas necesitadas se benefician del programa.
Quién se beneficia de Medicaid
Inicialmente, Medicaid brindaba seguro médico solo a las personas que recibían otra ayuda del gobierno a través de la Seguridad de Ingreso Suplementario o el bienestar infantil. A lo largo de las décadas, el Congreso ha ampliado gradualmente el programa para brindar asistencia a más personas. Según Medicaid. gov , en julio de 2020, Medicaid brindaba cobertura médica a más de 68.8 millones de estadounidenses. Según KFF, el programa cubre aproximadamente a 1 de cada 5 personas en el país.
Las personas que se benefician de Medicaid incluyen:
- Niños . En 2018, Medicaid atendió a 32 millones de niños en un mes determinado, según el Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas (CBPP). Los niños representan dos quintas partes de todos los afiliados a Medicaid, pero solo una quinta parte de los gastos del programa. Según KFF, Medicaid gasta alrededor de $ 2,500 por año en cada niño inscrito en el programa. Proporciona seguro para el 83% de todos los niños por debajo del nivel federal de pobreza y el 48% de los niños con necesidades especiales de atención médica, como discapacidades físicas o mentales. Un programa separado, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), brinda cobertura médica para niños que no cumplen con los límites de ingresos de Medicaid. Juntos, Medicaid y CHIP brindaron cobertura a más de 36.6 millones de niños estadounidenses en 2020, según el HHS.
- Adultos . El CBPP dice que Medicaid cubrió a 28 millones de adultos en 2018. La mayoría de ellos eran padres de familias de bajos ingresos. Según KFF, el 17% de todos los padres en los EE. UU. Obtienen su cobertura de seguro médico de Medicaid. Casi la mitad de todas las personas embarazadas dependen del programa para cubrir los costos del parto. El programa también cubre aproximadamente a 4 de cada 10 adultos no ancianos con adicción a los opioides. La mayoría de los adultos con Medicaid están empleados, pero sus trabajos no brindan beneficios , por lo que Medicaid es su única fuente de seguro médico asequible. El adulto promedio cuesta el programa un poco más que el niño promedio, a $ 3,200 por año.
- Ciudadanos mayores . Había 6 millones de personas mayores inscritas en Medicaid en 2018, según el CBPP. KFF dice que Medicaid ayuda a casi 1 de cada 5 beneficiarios de Medicare a cubrir sus primas y gastos de participación en los costos, como los copagos. En particular, muchas personas mayores dependen de Medicaid para la atención a largo plazo, que no está cubierta por Medicare . Más del 60% de los residentes de hogares de ancianos dependen de la cobertura de Medicaid. La persona mayor promedio en Medicare le cuesta al programa $ 13,300 por año, y aproximadamente dos tercios de ese costo se destinan a la atención a largo plazo .
- Personas con discapacidad . Una parte significativa de los costos de Medicaid es para adultos con discapacidades. Según el CBPP, los 9 millones de personas ciegas y personas con discapacidades en el programa en 2018 representaron el 8% de su inscripción y el 32% de sus costos totales. Las personas en esta categoría pueden requerir años de atención, a menudo en instalaciones especializadas. Según KFF, el 45% de todos los adultos no ancianos con discapacidades reciben beneficios de salud de Medicaid. La persona promedio con discapacidades le cuesta al programa $ 17,000, incluidos 6,300 para cuidados a largo plazo.
Hasta 2010, Medicaid estaba abierto solo para personas que eran miembros de ciertos grupos. Estos incluyeron ancianos, niños, personas embarazadas, personas con discapacidades y padres de bajos ingresos. En 2010, la ACA extendió la cobertura de Medicaid a todos los adultos no ancianos con ingresos de hasta el 138% del nivel federal de pobreza ($ 36,156 para una familia de cuatro en la mayor parte del país, a partir de 2020). Las personas ya no tenían que ser parte de un grupo designado para recibir cobertura.
Sin embargo, en 2012, un tribunal dictaminó que los estados no tenían que expandir sus programas de Medicaid si decidían no hacerlo. Según HealthInsurance.org , actualmente hay 14 estados que han optado por no participar en la expansión. (Dos de estos estados, Missouri y Oklahoma, ampliarán sus programas en 2021). En estos estados, es posible que las personas aún necesiten ser parte de un grupo designado para recibir atención médica.
Críticas a Medicaid
Los críticos del programa Medicaid argumentan que el programa le cuesta al gobierno miles de millones cada año y, sin embargo, brinda pocos beneficios reales a quienes lo usan. También dicen que el gobierno federal impone demasiadas restricciones sobre cómo los gobiernos estatales usan sus fondos de Medicaid, como dificultar demasiado la participación de aseguradoras de salud privadas en la provisión de cobertura para personas de bajos ingresos, aunque al menos un estado (Arkansas) lo ha hecho justamente. que. Dicen que aflojar estas restricciones ahorraría dinero y mejoraría los resultados de salud.
Sin embargo, la expansión de Medicaid bajo la ACA proporcionó un experimento natural, permitiendo a los investigadores observar directamente cómo el mayor acceso a Medicaid ha afectado la salud de las personas y los presupuestos estatales. Aunque los resultados han sido algo dispares, la mayoría de ellos apuntan a efectos positivos.
Resultados de salud bajo Medicaid
Los críticos a menudo argumentan que Medicaid no hace nada para mejorar la salud de sus afiliados. Scott Gottlieb, médico y miembro residente del conservador American Enterprise Institute llegó a afirmar en un artículo del Wall Street Journal de 2011 que Medicaid era “peor que ninguna cobertura”.
Para apoyar este punto de vista, muchos críticos apuntan a un estudio de 2013 publicado en The New England Journal of Medicine (NEJM). El estudio examinó los efectos de la expansión de Oregon en 2008 de su programa Medicaid. Encontró que aquellos que recibieron cobertura no mostraron mejoras en las mediciones de salud física durante los primeros dos años. Estas mediciones incluyeron la presión arterial, el colesterol y los niveles de azúcar en sangre para las personas con diabetes.
Sin embargo, el panorama completo es un poco más complicado. Por un lado, es evidente que algunos resultados de salud mejoran con la cobertura de Medicaid. Incluso el estudio NEJM de 2013 encontró que aquellos que recibieron beneficios tenían más probabilidades de ver a un médico, tenían mejores tasas de detección de diabetes y tenían tasas más bajas de depresión. También eran menos propensos a sufrir tensiones financieras.
Según un resumen de políticas de la Fundación Robert Wood Johnson , inscribir a las personas en Medicaid tiende a generar un mayor uso de los servicios de atención médica y la atención preventiva, un mejor estado de salud autoinformado y menos personas que retrasan la atención médica debido al costo. También reduce las tasas de mortalidad de bebés, niños y adultos. En tres estados que ampliaron el acceso a Medicaid para adultos antes de la aprobación de la ACA (Arizona, Maine y Nueva York), la tasa de mortalidad por todas las causas para adultos menores de 65 años se redujo en un 6%.
Los estudios realizados desde que la ACA expandió Medicaid muestran que también mejoró los resultados de salud. Por ejemplo, un estudio de 2017 publicado en Health Affairs comparó los resultados de salud en tres estados después de la aprobación de la ACA. Kentucky amplió su programa Medicaid, Arkansas amplió el acceso a seguros privados para adultos de bajos ingresos y Texas no hizo ninguna de las dos cosas.
El estudio encontró que en Kentucky y Arkansas, la población sin seguro disminuyó 20 puntos porcentuales más que en Texas. También encontró que las personas de bajos ingresos en estos estados tenían 41 puntos porcentuales más de probabilidades de tener un proveedor de atención primaria y 23 puntos porcentuales más de reportar tener una salud excelente.
Y ese no es un hallazgo aislado. Según un metanálisis de 2020 de KFF , la gran mayoría de los estudios sobre la expansión estatal de Medicaid desde 2014 han encontrado que tuvo efectos principalmente positivos en los resultados de salud. Estos incluyeron menos personas sin seguro, un aumento en el acceso y uso de la atención y una mejora en los informes de las personas sobre su propia salud.
Uso de servicios costosos
Un seguimiento del estudio de 2013 apareció en el NEJM en 2016. Encontró que las personas que obtuvieron acceso a Medicaid tendían a recibir atención médica en una amplia variedad de entornos, incluido el departamento de emergencias del hospital (DE). Incluso iban a menudo al servicio de urgencias por problemas que el consultorio médico podría haber resuelto de forma más económica. Como tal, algunos críticos argumentan que Medicaid fomenta el uso inapropiado de costosos servicios de atención médica.
Sin embargo, otros estudios contradicen este hallazgo. Un estudio de 2016 publicado en Health Affairs analizó la cantidad de pacientes que visitaron el servicio de urgencias y la cantidad que lo utilizó como su principal fuente de atención antes y después de la expansión de Medicaid en Kentucky y Arkansas. Encontró que ambos números habían disminuido. Además, cayeron aún más en Kentucky con su Medicaid ampliado que en Arkansas con su acceso ampliado a seguros médicos privados.
Curiosamente, el estudio Health Affairs encontró que, si bien menos pacientes dependían principalmente del servicio de urgencias para su atención, una mayor cantidad de pacientes informaron haber acudido al servicio de urgencias porque no pudieron conseguir una cita con un médico. Los autores concluyeron que lo más probable es que se deba a una mayor demanda. Después de la expansión de Medicaid, más pacientes buscaban atención que antes, lo que provocó tiempos de espera más prolongados en los consultorios médicos.
Otro estudio, publicado en Annals of Emergency Medicine en 2017, analizó el efecto de la expansión de Medicaid de Maryland en las visitas a los servicios de urgencias en el estado. Encontró que la cantidad de visitas de pacientes de Medicaid aumentó, pero la cantidad de visitas de pacientes sin seguro disminuyó aproximadamente en la misma cantidad. Eso fue definitivamente algo bueno para los hospitales, ya que los pacientes sin seguro a menudo no pagan sus facturas.
Acceso a la atención
En 2016, el ex presidente de la Cámara de Representantes Paul Ryan publicó un libro blanco, “Una mejor manera de la atención médica” (reproducido en la plataforma de publicación Scribd ), que abogaba por recortar los fondos de Medicaid. En él, argumentó que los beneficiarios de Medicaid no tienen un buen acceso a la atención médica. Para respaldar esta afirmación, señaló un documento de 2015 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) que encontró que menos médicos aceptaban nuevos pacientes de Medicaid que nuevos pacientes con Medicare o seguro privado. Una de las razones de la tasa de aceptación más baja fue que los médicos en ese momento ganaban menos por tratar a los pacientes de Medicaid que por aquellos que tenían otro seguro. Según un artículo de 2013 publicado en Health Affairs, en promedio, los médicos ganaban solo el 61% de lo que ganaban por cada paciente de Medicaid que por cada paciente de Medicare.
Sin embargo, según el mismo documento que citó Ryan, la mayoría de los médicos, aproximadamente el 69%, aceptaron nuevos pacientes de Medicaid. Además, el documento señaló que el número podría crecer en el futuro. Y la ACA tenía una disposición que requería que los médicos recibieran las mismas tarifas de pago por los servicios para los pacientes de Medicaid que para los pacientes de Medicare. Una vez que este cambio entre en vigencia, predijo el CDC, los médicos podrían estar más dispuestos a aceptar nuevos pacientes de Medicaid.
En cualquier caso, la falta de acceso a la atención no es un gran problema. Según un informe de KFF de 2017 , alrededor del 11% de los pacientes de Medicaid tienen problemas para encontrar un médico que acepte su seguro y tenga vacantes para nuevos pacientes en comparación con solo el 6% de los pacientes con seguro privado. Sin embargo, menos del 3% no puede encontrar uno. Eso es aproximadamente lo mismo que la tasa para pacientes con seguro privado.
De acuerdo con la hoja informativa de KFF de 2019, las personas con Medicaid reciben la mayoría de los tipos de atención médica en aproximadamente las mismas tasas porcentuales que las que tienen seguro privado. También informan estar igualmente satisfechos con su atención. Ambos grupos reciben atención a tasas mucho más altas que las personas sin seguro. Y según el metanálisis de 2020 de KFF, la mayoría de los estudios muestran que la expansión de Medicaid ha mejorado significativamente el acceso de las personas a la atención.
Incentivos laborales y la trampa de la pobreza
Otro argumento que algunos críticos hacen contra Medicaid es que al dar a las personas algo a cambio de nada, las desalienta de trabajar. En una entrevista de 2017 con “CBS This Morning” (cubierta en Politico ), Ryan afirmó que Medicaid y otros programas de asistencia social estaban “atrapando a las personas en la pobreza” en lugar de “hacerlas entrar en la fuerza laboral”.
Esta creencia ha llevado al desarrollo de requisitos laborales para las personas que reciben Medicaid. En 2018, la administración del presidente Donald Trump anunció que comenzaría a ayudar a los estados a solicitar exenciones que les permitan exigir a los beneficiarios de Medicaid que trabajen una cierta cantidad de horas por semana. Según KFF , para 2020, 19 estados habían solicitado exenciones de este tipo. La mayoría de ellos requieren 20 horas de trabajo por semana u 80 por mes, pero algunos requieren hasta 35 horas por semana.
Sin embargo, hay poca evidencia que respalde la opinión de que Medicaid impide que las personas trabajen. Según un resumen de la edición de KFF de 2019 , el 63% de los afiliados a Medicaid ya trabajan a tiempo completo o parcial. La mayoría de los que no trabajan son cuidadores o estudiantes a tiempo completo o no pueden trabajar debido a una enfermedad o discapacidad. Solo el 7% puede trabajar y no lo hace, y algunos de ellos están jubilados o no pueden encontrar trabajo.
Además, hay estudios que muestran que Medicaid puede facilitar el trabajo de las personas. Un estudio publicado en 2018 por el Journal of Internal General Medicine sobre beneficiarios de Medicaid en Michigan encontró que más de la mitad de los beneficiarios de Medicaid recién inscritos que estaban sin trabajo dijeron que el programa había facilitado la búsqueda de trabajo. Entre los que tenían trabajo, alrededor del 69% dijo que Medicaid les ayudó a hacer mejor su trabajo, aunque el estudio no les pidió que explicaran cómo.
Del mismo modo, en un estudio de 2018 realizado por el estado de Ohio , más del 80% de los beneficiarios de Medicaid que trabajan dijeron que el programa les facilitó seguir trabajando, y el 60% de los que estaban desempleados dijeron que Medicaid les facilitó la búsqueda de trabajo. Muchos de los entrevistados señalaron que Medicaid les había ayudado a obtener tratamiento para problemas de salud que alguna vez les impidieron trabajar.
Otros estudios muestran que, a largo plazo, Medicaid puede ayudar a las personas a salir de la pobreza en lugar de atraparlas en ella. Un documento de 2015 de la Oficina Nacional de Investigación Económica encontró que cuanto más tiempo tenían los niños de bajos ingresos acceso a Medicaid, más ingresos obtenían como adultos (y más pagaban en impuestos sobre la renta). Un estudio de 2017 publicado en Health Affairs encontró que Medicaid estaba “entre los programas contra la pobreza más efectivos”, reduciendo las tasas de pobreza para toda la población en casi 4 puntos porcentuales. Hizo más para reducir la pobreza que los subsidios a la atención médica, los créditos fiscales o los beneficios no relacionados con la salud para las personas de bajos ingresos.
Restricciones y falta de flexibilidad
Una de las mayores quejas sobre Medicaid es que el gobierno federal impone demasiados límites a la forma en que los programas estatales pueden usar los fondos de Medicaid. En un artículo de opinión de Forbes de 2017 , el editor Avik Roy argumentó: “La razón por la que los resultados de salud de Medicaid son tan pobres es porque la anticuada ley de Medicaid de 1965 impone una larga lista de restricciones a la capacidad de los estados para administrar sus programas de Medicaid”.
Ryan y otros republicanos han propuesto repetidamente convertir Medicaid en un programa de subvenciones en bloque. Bajo este plan, el gobierno federal simplemente proporcionaría una suma fija de dinero a cada estado. Los gobiernos estatales podrían entonces tomar sus propias decisiones sobre la elegibilidad, los beneficios y los pagos a los proveedores. Los partidarios argumentan que este plan daría a los estados más libertad para adaptar sus programas de Medicaid para satisfacer las necesidades específicas de sus residentes.
Sin embargo, el programa actual de Medicaid ya ofrece bastante flexibilidad a través de exenciones de las reglas federales. Así fue como Arkansas pudo expandir la cobertura bajo la ACA a través de un seguro privado en lugar de agregar más personas a las listas de Medicaid. Según la KFF , 45 estados ya han recibido un total de 58 exenciones y están pendientes otras 26 exenciones en 21 estados.
Un problema mayor es que la mayoría de las propuestas de subvenciones en bloque reducirían significativamente la cantidad que los estados reciben actualmente por Medicaid. Por ejemplo, un análisis de 2012 de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) encontró que una de las propuestas de Ryan habría reducido el gasto federal en Medicaid, CHIP y subsidios de atención médica en más del 75% para 2050.
La CBO concluyó que según el plan de Ryan, incluso si los estados pudieran mejorar mucho la eficiencia de sus planes, tendrían que gastar más de sus propios presupuestos o hacer recortes significativos en sus programas. Pueden verse obligados a eliminar a las personas de las listas de Medicaid, cubrir menos servicios, reducir los pagos a los proveedores o exigir que las personas paguen más por su propia atención. En todos estos escenarios, el acceso a la atención sería peor, no mejor. Y tener mucho menos dinero para trabajar les daría a los estados menos flexibilidad para satisfacer las necesidades de los usuarios, no más.
Altos costos para el gobierno
La crítica más seria al programa Medicaid se centra en su costo. Según un informe de 2020 publicado en Health Affairs , el gasto de Medicaid superó los $ 597 mil millones en 2018 y se prevé que aumente a más de $ 1 billón para 2028. Aunque los costos de Medicaid actualmente no están creciendo tan rápido como los costos generales de atención médica , aún representan un peligro a los presupuestos federales y estatales.
Cuando se aprobó la ACA por primera vez, a muchos funcionarios estatales les preocupaba que la expansión de Medicaid representara una pesada carga para los presupuestos estatales. Aunque el gobierno federal cubre el 90% de los costos de los nuevos afiliados, los estados temían que incluso el 10% restante fuera más de lo que podían pagar. Podría obligarlos a aumentar los impuestos estatales o recortar otros gastos, como la educación, para cubrir el costo.
Sin embargo, según un informe de 2017 publicado en Health Affairs , la expansión de Medicaid no ha aumentado los costos estatales. Aunque el gasto de Medicaid aumentó, los estados ahorraron en otras áreas, por lo que los fondos adicionales del gobierno federal cubrieron con creces el costo. Según un documento de política de KFF de 2020 , 20 de 20 estudios sobre el tema encontraron que las economías estatales mejoraron después de la expansión de Medicaid. Las facturas impagas de hospitales y clínicas disminuyeron y, en algunos casos, el empleo aumentó.
Sin embargo, estos beneficios para las economías estatales han tenido un costo para el gobierno federal. El gasto federal de Medicaid ya representa el 9% del presupuesto total de EE. UU. Según las estimaciones publicadas en Health Affairs, es probable que ese número aumente con el tiempo a medida que aumentan tanto la inscripción en Medicaid como los costos por persona.
En su entrevista de 2017, Ryan argumentó que “realmente no podemos controlar nuestra deuda futura ” sin controlar los costos de los programas de prestaciones como Medicaid. La dificultad es averiguar cómo hacer esto sin cortar la cobertura para millones de estadounidenses.
Limitaciones de cobertura
Una última queja sobre Medicaid tiende a provenir de la izquierda en lugar de la derecha. Estos críticos dicen que el programa no ayuda a suficientes personas. La ACA abrió los beneficios de Medicaid a todos los estadounidenses hasta un 138% del nivel de pobreza. Y se suponía que aquellos que ganaban más tenían acceso a atención médica asequible a través de los subsidios de la ACA , que se aplicaban a las personas que ganaban entre el 100% y el 400% del nivel de pobreza.
Sin embargo, en los estados que no expandieron sus programas de Medicaid, el límite de ingresos para la elegibilidad para Medicaid puede caer muy por debajo del nivel de pobreza. Según la KFF , el límite promedio para que los padres reciban beneficios es solo el 40% del nivel de pobreza.
Como resultado, los padres en estos estados que ganan entre el 40% y el 100% del nivel de pobreza no califican para Medicaid ni para los subsidios. Además, los adultos sin hijos en estos estados no pueden obtener cobertura sin importar cuán bajos sean sus ingresos. Estas personas simplemente no tienen acceso a una atención médica asequible. Según la KFF, más de 2 millones de adultos estadounidenses se encuentran actualmente en esta “brecha de cobertura”.
La brecha de cobertura se está reduciendo gradualmente a medida que más estados optan por expandir sus programas de Medicaid. En 2015, había 20 estados que habían optado por no participar en la expansión de Medicaid, según Healthcare.org. Para el 2021, ese número caerá a 12.
Sin embargo, algunos estados que han ampliado sus programas de Medicaid también han recibido exenciones que les permiten imponer requisitos laborales. Eso dificulta que las personas en esos estados obtengan cobertura. Otros estados solicitaron diferentes tipos de exenciones que tendrían cobertura restringida, como un límite de por vida para los beneficios. Sin embargo, hasta ahora, el gobierno federal no ha aprobado ninguna de esas solicitudes.
Realidades y perspectivas de Medicaid
A fines de 2019, el futuro de Medicaid parecía bastante brillante. Con la economía en auge, la inscripción a Medicaid había disminuido en 2019 y se esperaba que se mantuviera estable hasta 2020. El crecimiento del gasto de Medicaid también fue bajo. Y a medida que la oposición a la expansión de Medicaid disminuyó en estados anteriormente opuestos, la brecha de cobertura se fue cerrando gradualmente.
Pero la pandemia de coronavirus de 2020 y la recesión resultante cambiaron esta perspectiva, al menos temporalmente. Entre febrero y julio de 2020, la inscripción a Medicaid aumentó en casi 4,3 millones de personas en todo el país, según la KFF . La cantidad de personas nuevas en las listas aumentará los costos para los gobiernos federal y estatal en el corto plazo.
Incluso si la inscripción disminuye nuevamente a medida que la economía se recupera, lo más probable es que el costo del programa continúe aumentando. Los mismos factores que impulsan los costos generales de atención médica, como el aumento de los costos de los medicamentos recetados , el envejecimiento de la población y los nuevos y costosos tratamientos, también aumentarán los costos de Medicaid.
Para mantener a Medicaid solvente a largo plazo, los legisladores de izquierda y derecha tendrán que encontrar formas de resolver sus diferencias. Las propuestas conservadoras anteriores, como las subvenciones en bloque y el recorte de fondos, no han ido a ninguna parte. Sin embargo, los liberales han ofrecido pocas alternativas para controlar los costos crecientes.
Los posibles enfoques para el futuro de Medicaid incluyen:
- Pagos más altos . Los beneficiarios de Medicaid podrían cubrir más de sus propios costos mediante primas más altas o costos compartidos. Sin embargo, según un resumen de KFF de 2017 , los estudios muestran que el aumento de las primas puede hacer que las personas abandonen el programa, por lo que los ingresos en realidad caen. Y aunque el costo compartido puede reducir el uso de atención médica de bajo valor, hay poca evidencia de que reduzca los costos generales de Medicaid.
- Gestión de cuidados complejos . Según la KFF, alrededor del 5% de los usuarios de Medicaid representan más de la mitad del gasto del programa. Estos “superusuarios” suelen tener necesidades médicas, de salud mental y sociales complejas. En teoría, Medicaid podría reducir los costos a través de programas de atención enfocados que ayuden a estas personas a controlar su salud y reducir sus necesidades de atención. El resumen de KFF señala que algunos programas de prueba de este tipo han tenido cierto éxito en la reducción de las visitas al servicio de urgencias, las admisiones hospitalarias y los costos generales de Medicaid. Sin embargo, otros no han mostrado ningún efecto. Estudios adicionales podrían ayudar a determinar qué tipos de programas son más útiles para reducir costos.
- “Hogares” para el cuidado del paciente . Los hogares médicos centrados en el paciente, o PCMH, son un nuevo enfoque para brindar atención primaria a los pacientes de Medicaid. Cada paciente tiene acceso a un equipo de proveedores que coordinan su atención en todo el sistema de atención médica local. A partir de 2020, 26 agencias estatales de Medicaid tienen programas PCMH. La KFF informa que algunos estudios encuentran que ayudan a reducir el uso de los servicios de urgencias y los hospitales y los costos totales de la atención. Sin embargo, otros encuentran pocos beneficios. Un concepto similar, llamado hogares de salud, se enfoca específicamente en personas con enfermedades crónicas. Hay 22 estados que utilizan hogares de salud. Actualmente se está realizando un estudio de cinco años del HHS sobre su eficacia.
- Seguro de cuidados a largo plazo . Según los datos de KFF , más del 20% del gasto de Medicaid se destina a cubrir los costos de atención a largo plazo. Medicaid podría reducir estos costos si más personas compraran un seguro de atención a largo plazo . Sin embargo, debido a que este seguro es tan caro, venderlo a más personas probablemente requeriría subsidios que podrían cancelar todos los ahorros.
- Servicios basados en el hogar y la comunidad . Otra forma de reducir los costos de atención a largo plazo es aumentar el uso de servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) como una alternativa a las costosas instituciones. La KFF encontró que, en general, los estudios muestran que este enfoque puede reducir los gastos de Medicaid, aunque los resultados varían según el programa. También tiende a producir mejores resultados de salud para las personas mayores y discapacitadas. Los programas de Medicaid están cambiando cada vez más su enfoque de la atención institucional a HCBS, y es probable que esta tendencia continúe.
- Compra de Medicaid . Algunos estados buscan brindar a las personas que actualmente no califican para Medicaid la opción de participar en el programa. En lugar de comprar planes de seguro médico privados, pagarían los beneficios de Medicaid. Según United States of Care , 18 estados han explorado esta opción a partir de 2020, pero solo Colorado ha firmado la opción como ley. Si el nuevo programa de Colorado ayuda al presupuesto estatal o mejora la salud pública, podría alentar a más estados a adoptar planes similares.
- Medicare para todos . Una de las propuestas de reforma de salud más amplias es Medicare para todos . Este plan reemplazaría los programas existentes de Medicare y Medicaid, así como el seguro médico privado, con un nuevo plan de pagador único. Básicamente, el gobierno federal brindaría atención médica a todos los estadounidenses. Si este programa se aprueba, la financiación de Medicaid ya no sería un problema. Sin embargo, es poco probable que eso suceda pronto. Aunque las encuestas de KFF muestran que una estrecha mayoría de estadounidenses apoya Medicare para todos, no cuenta con un amplio apoyo en el Congreso.
Conclusiones finales
Al igual que el sistema de atención médica de EE. UU. En su conjunto, Medicaid plantea un problema complicado sin soluciones fáciles. Mantener el programa a flote para el futuro probablemente requerirá una combinación de enfoques para controlar los costos y aumentar los ingresos. Podría involucrar aumentos de impuestos, cambios en los beneficios y nuevos enfoques sobre cómo los programas brindan atención. Los republicanos y demócratas en el Congreso y los poderes públicos de todo el país, sin duda, seguirán luchando por qué soluciones adoptar.
Sin embargo, a pesar de sus problemas, Medicaid sigue gozando de un fuerte apoyo de los estadounidenses comunes.
Según una encuesta de KFF de 2018 , el 74% de los estadounidenses tiene una opinión favorable de Medicaid, incluido el 65% de los republicanos. Aproximadamente la mitad de los estadounidenses dice que el programa funciona bien para la mayoría de las personas de bajos ingresos que cubre. Esas cifras deberían ser suficientes para convencer a los políticos de que vale la pena salvar el programa Medicaid, sin importar cuánto trabajo requiera.
