Mandato del empleador de la ACA para el seguro médico: requisitos y sanciones
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), conocida popularmente como Obamacare , obliga a las empresas y unidades comerciales con sede en EE. UU. Con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo a proporcionar a sus empleados una cobertura de seguro médico que cumpla con la ACA. En la mayoría de los casos, una empresa que no proporciona dicha cobertura está sujeta a una multa fiscal: el pago de responsabilidad compartida del empleador.
Esta obligación, conocida como el “mandato del empleador”, es un pilar fundamental de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Es parte de una gama mucho más amplia de disposiciones de la ACA que afectan prácticamente a todas las empresas con sede en EE. UU., Incluidas aquellas con menos de 50 empleados a tiempo completo.
Esta guía explora las disposiciones más importantes. Cubre:
- Cómo determinar el tamaño de la empresa a los efectos de la ACA
- Qué significa el mandato del empleador para los empleadores con 50 o más empleados a tiempo completo
- ¿Qué constituye una cobertura de seguro médico que cumple con la ley ACA para empleadores?
- ¿Qué sucede cuando los empleadores más grandes no brindan cobertura de seguro médico que cumpla con la ley ACA?
- Cómo los empleadores más grandes pueden evitar los pagos de responsabilidad compartida del empleador
- Lo que la ACA pide a los empleadores con menos de 50 empleados a tiempo completo
- Lo que las personas que trabajan por cuenta propia deben saber sobre la cobertura de seguro médico
Requisitos y opciones de la ACA para empresas con 50 o más empleados a tiempo completo
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio exige mucho más a los empleadores con más de 50 empleados a tiempo completo, a los que la ley se refiere como “grandes empresas aplicables” (ALE, por sus siglas en inglés), que a las empresas más pequeñas. El mandato del empleador de la ACA y los requisitos de informes relacionados se aplican solo a las ALE.
El mandato del empleador de la ACA requiere que las ALE ofrezcan planes de seguro médico grupal que cumplan con la ACA a la gran mayoría de los empleados elegibles de tiempo completo. Alternativamente, los ALE pueden cumplir con el mandato del empleador ofreciendo acuerdos de reembolso de salud (HRA) individuales a los empleados elegibles de tiempo completo. Los ALE que no cumplen con ninguno de los dos generalmente están sujetos a pagos de responsabilidad compartida del empleador que, aunque son variables, generalmente suman varios miles de dólares por empleado por año.
Requisitos para las grandes empresas aplicables y cómo determinar si su empresa está vinculada por ellas
Según el IRS , dos secciones centrales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se aplican solo a las empresas que califican como ALE: las disposiciones de responsabilidad compartida del empleador (el mandato del empleador) y las disposiciones que requieren que los empleadores reporten información sobre ofertas de cobertura mínima de seguro de salud esencial (ACA -seguro médico conforme).
Determinar si su empresa califica como ALE
La ACA requiere que los empleadores determinen su estado ALE cada año utilizando la información de empleo del año calendario anterior. Para los propósitos de este cálculo y todas las disposiciones aplicables de la ACA con respecto a los empleados de tiempo completo, un empleado de tiempo completo se define como cualquier empleado que trabaja al menos 30 horas por semana en promedio durante más de 120 días al año, según Healthcare.gov .
El cálculo en sí es sencillo:
Número total de empleados a tiempo completo para cada mes del año calendario anterior
+
Número total de empleados equivalentes a tiempo completo para cada mes del año calendario anterior
/ 12
=
Número promedio de empleados a tiempo completo y equivalentes a tiempo completo para el año calendario anterior
Si el número promedio de empleados a tiempo completo y equivalentes a tiempo completo para el año calendario anterior es igual a 50 o más, el empleador califica como ALE para el año calendario actual. La única exención significativa se refiere a los empleados que califican para recibir atención médica a través del ejército de EE. UU. O del Departamento de Asuntos de Veteranos. Dichos empleados no cuentan para el umbral de 50 empleados en los meses en que su cobertura militar o de veteranos está activa.
Planes de seguro médico que califican según el mandato del empleador
Los ALE sujetos al mandato del empleador deben ofrecer cobertura médica que cumpla con la ley ACA a al menos el 95% de sus empleados de tiempo completo y sus dependientes. Estos planes deben cumplir con tres criterios:
- Cobertura esencial mínima . Todos los planes patrocinados por el empleador iniciados después de que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio entrara en vigor califican como “cobertura esencial mínima”. Los planes con derechos adquiridos, los que están vigentes desde antes de que entrara en vigencia la ACA, también califican como cobertura esencial mínima, aunque son cada vez menos comunes. Los planes no patrocinados por el empleador que califican como cobertura esencial mínima incluyen la cobertura administrada por el gobierno, como Medicare, Medicaid y CHIP , y planes individuales disponibles en el mercado federal de seguros médicos .
- Valor mínimo . Por lo general, los planes que ofrecen un “valor mínimo” deben cubrir al menos el 60% del total de los costos de beneficios permitidos que se espera incurrir en el plan. Consulte la guía del IRS para obtener más detalles sobre el valor mínimo, incluidas las posibles excepciones.
- Cobertura asequible . Un plan de salud patrocinado por el empleador se considera “asequible” si el costo total para el empleado no supera el 9,83% de los ingresos del hogar. “Costo total” aquí se refiere al costo total esperado de desembolso personal del plan, incluidas las primas, los copagos y el coseguro. Cuando no se conoce el ingreso familiar total de un empleado cubierto, el empleador puede usar uno de los tres “puertos seguros” para determinar la asequibilidad del plan: el ingreso total W-2 del empleado, la tasa de pago del empleado o la línea de pobreza federal. Consulte Healthcare.gov para obtener más detalles sobre la asequibilidad del plan.
Requisitos de informes para ALE
Cada año fiscal, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio obliga a los ALE a reportar información de cobertura a dos partes: el IRS y todos los empleados de tiempo completo. Los empleados deben recibir esta información antes del 31 de enero del año siguiente. La fecha límite de presentación de informes del IRS es el 28 de febrero para los informes impresos o el 1 de abril para los informes electrónicos del año siguiente.
Los ALE reportan información de cobertura usando dos formularios: Formulario 1095-C (Oferta y cobertura de seguro médico provisto por el empleador) y Formulario 1094-C (Transmisión de ofertas de seguro médico provisto por el empleador y devoluciones de información de cobertura). En conjunto, estas formas transmiten:
- Identificación formal del ALE
- Identificación de cada empleado que recibe una oferta de cobertura
- La duración de la oferta de cobertura
Según el IRS , la multa por no informar la información de cobertura es de $ 270 por instancia, sin exceder los $ 3,275,500 en un año calendario.
Arreglos de reembolso de salud (HRA) para empleadores más grandes
El mandato del empleador de la ACA permite a las grandes empresas que no pueden costear el patrocinio de planes de seguro de salud grupales a empleados de tiempo completo, o que de otra manera optan por no ofrecer dichos planes, ofrecer una alternativa: acuerdos de reembolso de salud individuales (HRA) .
Las HRA son planes de salud basados en cuentas que se parecen superficialmente a las cuentas de ahorro para la salud (HSA). Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS), las HRA permiten a los empleadores realizar reembolsos definidos y libres de impuestos para gastos médicos elegibles, como primas de seguro médico, deducibles, copagos y coseguro para empleados inscritos en planes de seguro de salud individuales que cumplen con la ACA. . La responsabilidad de las contribuciones a la HRA recae en el empleador; no hay contribución de los empleados.
La ACA pone las HRA a disposición de los empleadores de cualquier tamaño que no sean trabajadores por cuenta propia. No hay una contribución mínima o máxima del empleador, aunque las HRA deben cumplir con estándares de asequibilidad similares a los que rigen la cobertura patrocinada por el empleador. Específicamente, según Healthcare.gov, una HRA de cobertura individual califica como asequible si el pago mensual del empleado, neto de cualquier reembolso del empleador, por el plan Silver “solo para sí mismo” de menor costo disponible a través del mercado en su área es menor a 9.83 % del ingreso familiar mensual promedio del empleado. En este contexto, el plan Silver es el segundo nivel más bajo (de cuatro) de planes “metálicos” en el mercado. “Solo para uno mismo” significa que el plan asegura solo al empleado y no cubre a un cónyuge o dependientes.
Los empleadores tienen cierta flexibilidad para determinar la elegibilidad de la HRA dentro de sus propias organizaciones utilizando las “clases” de empleados determinadas por el HHS. Por ejemplo, un empleador puede ofrecer legalmente la participación en la HRA a los empleados de tiempo completo (una clase de empleado definida), pero no a los empleados de temporada a tiempo parcial. Sin embargo, los empleadores no pueden elegir qué miembros de la clase reciben cobertura o personalizar la cobertura dentro de una clase. Las tasas de contribución y reembolso deben ser las mismas para todos los miembros de la clase.
Pagos de responsabilidad compartida del empleador para ALE en violación del mandato del empleador
La ACA penaliza a los ALE que no cumplan con el mandato del empleador al proporcionar cobertura de atención médica a través de un seguro médico grupal calificado o planes HRA individuales. Esta sanción es el pago de responsabilidad compartida del empleador.
El tamaño del pago de responsabilidad compartida del empleador depende de dos factores:
- Cobertura adecuada . El empleador debe ofrecer cobertura de atención médica calificada a al menos el 95% de su fuerza laboral a tiempo completo y sus dependientes durante todo el año calendario. Si el empleador ofrece cobertura calificada al 95% de los empleados de tiempo completo durante algunos meses del año, pero no otros, el pago de responsabilidad compartida del empleador se prorratea mensualmente.
- Elegibilidad para el crédito fiscal para la prima . Si uno o más empleados de tiempo completo reciben un crédito fiscal para la prima para subsidiar el seguro médico comprado en el Mercado de seguros médicos federal (o el equivalente estatal, si corresponde), se aplica el pago de responsabilidad compartida del empleador, incluso si el empleador ofrece cobertura calificada para al menos 95% de los empleados a tiempo completo. Si los empleados recibieron créditos fiscales para las primas solo durante una parte del año, la multa se prorratea. Consulte la guía del IRS para obtener más información sobre los créditos fiscales para las primas.
El cálculo exacto del pago de responsabilidad compartida del empleador varía según las circunstancias, según el IRS . Estos cálculos se aplican al año fiscal 2018 y están indexados a la inflación , lo que significa que aumentarán cada año en el futuro. Las circunstancias que involucran el pago de responsabilidad compartida incluyen:
- El ALE no brinda cobertura en absoluto o no ofrece cobertura a al menos el 95% de los empleados de tiempo completo y sus dependientes y al menos un empleado califica para el crédito fiscal de prima para todo el año : El pago de responsabilidad compartida del empleador es el número de empleados de tiempo completo empleados durante el año calendario (menos hasta 30) multiplicado por $ 2,320.
- El ALE brinda cobertura a al menos el 95% de los empleados a tiempo completo y sus dependientes en algunos meses, pero no en otros, y al menos un empleado califica para el crédito fiscal para la prima : El pago de responsabilidad compartida del empleador por cada mes en que no se cumplió el mandato del empleador es el número de empleados a tiempo completo empleados ese mes (menos hasta 30) multiplicado por 1/12 de $ 2,320 (aproximadamente $ 193,33). El pago total de responsabilidad compartida del empleador para el año calendario es la suma de estos cálculos mensuales.
- El ALE brinda cobertura a al menos el 95% de los empleados de tiempo completo y sus dependientes durante todo el año calendario, pero al menos un empleado califica para el crédito fiscal para la prima en algunos o todos los meses : el pago de responsabilidad compartida del empleador para cada mes aplicable es el número de los empleados de tiempo completo que reciben un crédito fiscal para la prima ese mes multiplicado por 1/12 de $ 3,480 ($ 290). El pago total de responsabilidad compartida del empleador para el año calendario es la suma de estos cálculos mensuales, sin exceder el pago en el que incurriría el ALE si no ofreciera cobertura a al menos el 95% de los empleados de tiempo completo.
Consulte la guía del IRS para obtener más detalles sobre cómo determinar la elegibilidad de los empleados y calcular los pagos de responsabilidad compartida del empleador.
Requisitos y opciones de la ACA para empresas con menos de 50 empleados a tiempo completo
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio no obliga a las empresas y unidades comerciales con menos de 50 empleados equivalentes a tiempo completo (no ALE) a ofrecer cobertura de seguro médico grupal a sus empleados. Por lo tanto, los no ALE no son responsables de los pagos de responsabilidad compartida del empleador bajo ninguna circunstancia.
Sin embargo, la ACA exige que las empresas más pequeñas cumplan con ciertas obligaciones establecidas por la ley. Algunas de estas obligaciones se aplican a todas las empresas con empleados, incluso a aquellas que no ofrecen cobertura de seguro médico. La ACA también proporciona un mercado donde las empresas con 50 o menos empleados a tiempo completo pueden comprar planes de seguro médico grupal que cumplen con la ACA y un análogo para pequeños empleadores a los acuerdos de reembolso de salud individuales.
Obligaciones de los pequeños empleadores en virtud de la Ley de atención asequible
La ACA define “pequeño empleador” como cualquier no ALE con más de uno y menos de 50 empleados no familiares. Esta definición excluye a las personas que trabajan por cuenta propia y las empresas cuyos únicos empleados son personas que trabajan por cuenta propia, cónyuges de las personas que trabajan por cuenta propia u otros propietarios de la empresa.
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los propietarios de pequeñas empresas deben hacer lo siguiente, según el IRS :
- Retener un impuesto adicional al Medicare de los empleados altamente compensados . Esto equivale al 0,9% de los salarios de los empleados o una compensación superior a 200.000 dólares.
- Informe el valor de la cobertura de seguro médico proporcionada por el empleador en el formulario W-2 . Los pequeños empleadores que optan por ofrecer cobertura de seguro médico patrocinado por el empleador pueden necesitar informar el valor de esa cobertura en el Formulario W-2, que detalla los salarios y retenciones de los empleados.
- Proporcione un resumen de beneficios y cobertura a los empleados . Cualquier empleador pequeño que opte por ofrecer seguro médico debe proporcionar a los empleados un Resumen de beneficios y cobertura (SBC) estandarizado que detalle lo que cubre el plan y lo que cuesta. El Departamento de Trabajo de EE. UU. Tiene más detalles sobre la creación y el equipamiento de un SBC.
- Informar la información de cobertura para planes autoasegurados . Normalmente, esto es responsabilidad de los proveedores de planes de seguro médico patrocinados por el empleador (aseguradoras), pero corresponde a los pequeños empleadores que eligen autoasegurarse. Los pequeños empleadores que ofrecen planes de seguro médico tradicionales pueden ignorar este requisito. Consulte la guía del IRS para obtener más detalles.
Uso del mercado SHOP para comprar cobertura de seguro médico grupal
Los pequeños empleadores que eligen ofrecer cobertura de seguro médico grupal a sus empleados pueden comprar planes de una de dos fuentes:
- Directamente de compañías de seguros de salud privadas que ofrecen planes patrocinados por empleadores en su área.
- El Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP), cuyo acceso generalmente está restringido a empleadores con 50 empleados o menos, aunque los ALE con hasta 100 empleados pueden comprar planes SHOP en algunos estados.
Los planes SHOP están disponibles a través del portal SHOP federal o, en los estados que los tienen, un equivalente estatal.
Por lo general, la única forma de que los pequeños empleadores califiquen para el generoso crédito fiscal para el cuidado de la salud para pequeñas empresas , que subsidia hasta el 50% de los costos de las primas pagadas por el empleador para los empleadores con fines de lucro y hasta el 35% para las organizaciones sin fines de lucro, es comprar un SHOP. plan. Sin embargo, no todos los pequeños empleadores califican para este crédito. La elegibilidad se limita a los empleadores que cumplen con todos estos criterios:
- Menos de 25 empleados equivalentes a tiempo completo
- Salario promedio de los empleados de $ 50,000 o menos
- Paga al menos el 50% de los costos de las primas de los empleados a tiempo completo
- Ofrece cobertura SHOP a todos los empleados de tiempo completo (no se requiere cobertura para dependientes)
A través de SHOP, los empleadores elegibles pueden ofrecer un plan único para todos los empleados o varios planes entre los que cada empleado puede elegir libremente. SHOP ofrece planes de salud y dentales; los empleadores pueden optar por ofrecer una o ambas. Y no hay límite mínimo o máximo para la cantidad que los empleadores participantes pueden destinar a las primas de los empleados.
Los planes de seguro médico SHOP utilizan las mismas categorías “metálicas” que los planes individuales del mercado:
- Bronce : la compañía de seguros paga el 60% de los costos esperados, en promedio
- Plata : la compañía de seguros paga el 70% de los costos esperados, en promedio
- Oro : la compañía de seguros paga el 80% de los costos esperados, en promedio
- Platino : la compañía de seguros paga el 90% de los costos esperados, en promedio
Antes de inscribirse en un plan SHOP, consulte Healthcare.gov para determinar si debe usar el portal SHOP federal o el equivalente de su estado.
QSEHRA: una alternativa a los planes SHOP para empleadores más pequeños
Cualquier pequeño empleador que opte por no ofrecer cobertura de seguro de salud tradicional puede optar por establecer un Acuerdo de reembolso de salud para pequeños empleadores calificados (QSEHRA) en su lugar.
Las QSEHRA son similares a las HRA disponibles para las ALE, y los empleadores aportan reembolsos de costos de atención médica libres de impuestos para los empleados participantes y los miembros elegibles del hogar con cobertura de seguro médico individual, como un plan de mercado. La distinción más importante es un tope en las contribuciones anuales del empleador; las HRA regulares no tienen límites de contribución del empleador.
En el año fiscal 2020, el límite de contribución de QSEHRA llegó a $ 5,250 ($ 437.50 mensuales) para empleados individuales y $ 10,600 ($ 883.33 mensuales) para empleados más miembros del hogar cubiertos. El tope está indexado a la inflación y es probable que aumente cada año fiscal.
Opciones de cobertura para autónomos
Las personas que trabajan por cuenta propia no se consideran “empleadores” según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y no están sujetas a los mismos requisitos reglamentarios y de informes que los ALE y los no ALE con empleados calificados. De hecho, tras la eliminación del mandato de seguro médico individual de la ACA, ni siquiera están obligados a contratar un seguro médico por sí mismos.
Por supuesto, muchas personas que trabajan por cuenta propia optan por adquirir una cobertura de seguro médico. Si trabaja por cuenta propia, sus opciones de cobertura pueden incluir algunos o todos los siguientes, según sus ingresos, la composición del hogar, el estado de residencia y otros factores:
- Planes de mercado . El Mercado de Seguros Médicos está abierto a todos los ciudadanos estadounidenses que trabajen por cuenta propia y los titulares de visas elegibles que vivan en los Estados Unidos, siempre que no estén encarcelados o sean elegibles para Medicare. Los planes “Metal” cubren entre el 60% y el 90% de los costos de atención médica esperados, en promedio, con primas proporcionales a la participación de la cobertura de la aseguradora. Los planes de salud con deducibles altos tienen primas más bajas pero deducibles más altos, lo que significa que los titulares del plan pagan más de su bolsillo por los servicios cubiertos antes de que la aseguradora comience a pagar. Los planes catastróficos súper asequibles, que tienen deducibles muy altos y una cobertura modesta, están disponibles solo para solicitantes menores de 30 años.
- Medicare . Las personas mayores que trabajan por cuenta propia (de 65 años o más) y las personas con ciertas afecciones médicas graves son elegibles para Medicare , un programa de seguro médico administrado por el gobierno federal.
- Medicaid . Las personas que trabajan por cuenta propia de bajos ingresos pueden ser elegibles para Medicaid , un programa de seguro médico administrado conjuntamente por los gobiernos federal y estatal. En la mayoría de los estados, el umbral de ingresos familiares para la elegibilidad de Medicaid se establece en el 133% del nivel federal de pobreza, según Healthcare.gov . En otros lugares, el umbral de elegibilidad es generalmente más bajo; Consulte la tabla interactiva de Kaiser Family Foundation para obtener información sobre la elegibilidad para Medicaid en su estado.
- Cobertura médica para militares y veteranos . Los miembros del servicio militar en servicio activo, los reservistas y los miembros elegibles de sus familias pueden calificar para la cobertura médica a través de Tricare , el programa de seguro médico del ejército de EE. UU. Los veteranos militares pueden calificar para la cobertura a través de VA .
Conclusiones finales
Los emprendedores ambiciosos han estado agonizando sobre si contratar a ese primer empleado desde tiempos inmemoriales. Asumir ayuda remunerada, con toda la responsabilidad que conlleva, es un gran problema. Eso no va a cambiar pronto, sin importar lo que diga la ley.
En estos días, otro hito del tamaño de la empresa posiblemente tenga una importancia aún más simbólica y práctica para los empleadores en crecimiento: el umbral de 50 empleados equivalentes a tiempo completo. En la mayoría de las circunstancias, ese es el límite para la designación de “gran empleador aplicable” (ALE, por sus siglas en inglés) según la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, y todos los requisitos reglamentarios y de informes que siguen.
Si su empresa se está acercando constantemente a ese umbral, no permita que el espectro de la cobertura de seguro médico obligatoria para los empleados, o las fuertes sanciones por incumplimiento, lo asuste para que retroceda. Pero no meta la cabeza en la arena y niegue la responsabilidad que se le puede imponer. Tómese el tiempo para familiarizarse con lo que la ACA les pide a los empleadores más grandes antes de cruzar ese umbral de 50 empleados y espere una transición más suave y menos costosa al estado ALE.
