Cómo lidiar con la falla familiar en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
En 2014, una mujer escribió a Consumer Reports con un problema. Ella dijo que su esposo pudo obtener un seguro médico en su trabajo por $ 130 por mes, que era aproximadamente el 4% de sus ingresos mensuales. Sin embargo, agregarla a su plan habría elevado el costo a $ 415 por mes, más del 12% de sus ingresos. ¿Había algo que pudieran hacer, preguntó?
Lamentablemente, la respuesta fue no. En teoría, la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) , más conocida como Obamacare, garantiza a todos los trabajadores el acceso a un plan de atención médica que puedan pagar. Sin embargo, de acuerdo con la forma en que el IRS interpreta la ley, esto se aplica solo a los trabajadores, no a sus familias. Incluso si el plan más barato disponible está mucho más allá de los medios familiares, no pueden obtener un subsidio.
Este problema, comúnmente conocido como el “error familiar”, ha dejado a millones de estadounidenses sin una fuente de seguro médico asequible. Si es uno de ellos, no existen buenas soluciones para usted y su familia. Hasta que el Congreso apruebe la ley, lo mejor que puede hacer es confiar en estas medidas provisionales para proporcionar algún tipo de cobertura para sus dependientes.
Cómo funciona la falla familiar
La ACA requiere que los empleadores con al menos 50 empleados a tiempo completo proporcionen a sus trabajadores un plan de salud que sea asequible para ellos. La definición actual de “asequible”, según Healthcare.gov , no es más del 9,83% del ingreso familiar total mensual del empleado.
Por ejemplo, a un trabajador con un ingreso mensual de $ 4,000 no se le puede cobrar más de $ 393.20 por mes por un plan de salud. Si la prima mensual total es mayor que eso, el empleador debe pagar la diferencia.
Sin embargo, este límite es para la cobertura “individual”, es decir, un plan que cubre solo al empleado, sin dependientes. Los empleadores tienen que ofrecer cobertura para los hijos de los empleados, pero no están obligados a pagar nada por el costo de esa cobertura.
Supongamos que el mismo trabajador tiene cónyuge e hijos. El costo de cubrir a toda la familia asciende a $ 1,000 al mes, un enorme 25% de los ingresos de su hogar. Por ley, esto todavía se considera “asequible” siempre que la participación del empleado sea inferior a $ 393,20.
Los subsidios Family Glitch y ACA
Puede parecer que esto no es un problema porque el empleado podría simplemente comprar cobertura para su cónyuge e hijos a través del mercado de seguros médicos en Healthcare.gov . Si no pueden encontrar un plan en el mercado por menos del 9,83% de los ingresos de su hogar, deberían obtener un subsidio para cubrir la diferencia, ¿verdad?
Lamentablemente no. Según la ACA, no puede calificar para un subsidio si tiene acceso a un plan “asequible” a través de un empleador, basado en una cobertura exclusiva para empleados. No importa cuál sea el costo de la cobertura familiar, si la propia cobertura del empleado es inferior al 9,83% de sus ingresos mensuales, ningún miembro de la familia puede obtener un subsidio.
Curiosamente, aunque la ley define el cuidado de estos familiares como “asequible” en lo que respecta a los subsidios, no lo define como asequible en lo que respecta al mandato individual. Este requisito en la versión original de la ley penalizaba a las personas que no tenían seguro médico.
Según esta regla, si un cónyuge e hijos no pudieron obtener un plan por menos del 8.05% de los ingresos de su hogar, incluso si el padre empleado pudiera hacerlo, calificaron para una exención por dificultades económicas. Las familias que no ajustaran sus presupuestos para comprar uno de los planes de alto costo disponibles para ellos no pagarían ninguna multa por quedarse sin seguro.
Sin embargo, esto no fue de mucha ayuda para las familias que no podían pagar la atención. Para la mayoría de ellos, un plan de salud asequible proporcionaría mucho más valor que el dinero que ahorraron al no tener seguro. Y dado que la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 eliminó todas las sanciones por no tener seguro, la exención por dificultades económicas ya no se aplica en absoluto.
Cómo sucedió la falla familiar
Parece un poco extraño definir una cobertura asequible basada en la cobertura “solo para uno mismo” en lugar del precio real que paga un empleado por toda su familia. De hecho, del texto de la ACA no queda nada claro que esta sea la forma correcta de leerlo.
El problema es que hay dos partes diferentes de la ley involucradas. La Sección 36B, que trata de los subsidios, dice que un plan del empleador es asequible siempre que la “contribución requerida” del empleado a la prima no exceda el 9.5% de los ingresos. (Este porcentaje ha aumentado al 9,83% para el año 2021).
Sin embargo, el término “contribución requerida” también aparece en la Sección 5000A, que trata del mandato individual. Dice que los empleados no pagan ninguna multa por no comprar la cobertura si tuvieran que pagar más del 8% de sus ingresos (aumentado al 8,05% en 2018) por una póliza individual.
Claramente, estas dos partes de la ley se refieren a dos cosas diferentes. No hay ninguna razón en particular para suponer que solo porque el umbral de costo para evitar una sanción se calcula en función de una política exclusiva, el umbral de costo para los subsidios debe calcularse de la misma manera.
Sin embargo, cuando el IRS publicó su regla final sobre cómo interpretar la ACA en el Registro Federal en 2013, declaró que la ley, tal como estaba redactada, definía la asequibilidad basada en políticas “solo para uno mismo”. Cambiar esa definición requeriría una nueva regulación.
Llamar a este problema una falla hace que parezca un error. En realidad, tanto el IRS como la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO) consideraron el impacto de esta decisión con mucho cuidado. Sabían que si definían políticas asequibles basadas en el costo de la cobertura familiar, el gobierno tendría que pagar subsidios para más personas.
Por lo tanto, esta supuesta “falla” fue en realidad un movimiento deliberado del gobierno. Optó por mantener bajos los costos al privar a millones de personas de una atención asequible.
¿Quiénes se ven afectados por la falla familiar?
Si no ha oído hablar de la falla de la familia Obamacare antes, probablemente sea porque no se aplica a la mayoría de los estadounidenses. Por ejemplo, no le afecta si:
- No está casado y no tiene dependientes.
- Tanto usted como su cónyuge pueden obtener una cobertura asequible para toda su familia a través de un empleador.
- Está casado y no tiene hijos, y tanto usted como su cónyuge tienen cobertura de sus empleadores.
- Está casado, no tiene hijos y su lugar de trabajo no ofrece cobertura para su cónyuge. En este caso, su cónyuge puede calificar para un plan subsidiado en el mercado de seguros médicos.
- Tanto usted como su cónyuge trabajan por cuenta propia o trabajan para pequeñas empresas, aquellas con menos de 50 empleados, que no ofrecen un plan de salud. En este caso, ambos pueden calificar para subsidios de atención médica.
- Los ingresos de su familia son lo suficientemente bajos como para permitirle a usted oa sus dependientes calificar para Medicaid en su estado.
Estos seis casos cubren a la mayoría de los estadounidenses en edad laboral. Sin embargo, según Kaiser Health News (KHN), hasta 6 millones de estadounidenses pasan desapercibidos.
Los trabajadores de bajos ingresos son los que tienen más probabilidades de verse afectados por la falla por dos razones. Primero, cuanto más bajos sean sus ingresos, mayor será el porcentaje que gastará en atención médica si no califica para los subsidios.
En segundo lugar, es menos probable que los trabajadores de bajos ingresos tengan generosos planes de atención médica disponibles en el trabajo. Pagan primas mensuales más altas y sus empleadores contribuyen menos al costo de su atención.
En 2019, KHN informó que las empresas con pocos trabajadores con salarios bajos cubren, en promedio, el 60% de los costos de atención médica familiar de sus trabajadores. Pero las empresas con muchos trabajadores con salarios bajos cubren solo el 33% de los costos de atención médica familiar. La cobertura familiar en realidad cuesta más en las empresas donde los trabajadores pueden pagarla menos.
Propuestas para solucionar el problema de la familia
A lo largo de los años, varios políticos y expertos en políticas han sugerido formas de cerrar la brecha que creó el problema técnico de la familia Obamacare. Sus propuestas incluyeron:
Ley de cobertura familiar
En 2014, el exsenador Al Franken propuso la Ley de Cobertura Familiar . Habría redefinido la asequibilidad bajo la ACA para que ya no se basara en la cobertura individual. Sin embargo, este proyecto de ley murió en comisión y nadie lo ha reintroducido.
La propuesta de Clinton
Como candidata a la presidencia, Hillary Clinton dijo que tenía la intención de solucionar el problema de la familia, según informó The Hill en junio de 2015. Sin embargo, perdió la elección ante Donald Trump, quien estaba más interesado en eliminar completamente Obamacare que en repararlo.
Derogar y reemplazar
Desde que se aprobó la ACA, los republicanos en el Congreso han intentado derogarla y reemplazarla con un nuevo plan de atención médica. No está claro cómo sería este reemplazo o si brindaría atención asequible a los estadounidenses que no tienen cobertura ahora.
En cualquier caso, el Congreso hasta ahora no ha logrado aprobar un proyecto de ley derogatorio. La única parte de la ACA que logró eliminar en su sesión de 2017 fue el mandato individual, dejando intacta la falla familiar. Con los demócratas recuperando el control del Congreso después de las elecciones de 2020, una derogación total de la ACA es especialmente improbable por el momento.
Las propuestas de los dos rand
Un informe de 2015 de Rand Corporation propuso dos formas de corregir el problema de la familia. La primera opción se denominó escenario de “toda la familia”. Redefiniría la asequibilidad como no más del 9,5% de los ingresos del hogar para la cobertura familiar. Los autores estimaron que este plan reduciría el número de estadounidenses sin seguro en aproximadamente 1,5 millones a un costo para el gobierno de $ 8,9 mil millones.
El segundo plan del periódico Rand, llamado “escenario solo para dependientes”, fue menos dramático. Hizo que los miembros de la familia de los trabajadores, pero no los propios trabajadores, fueran elegibles para recibir subsidios si los costos de su seguro llegaban a más del 9,5% de los ingresos de su hogar.
Los autores calcularon que este plan aseguraría a 0,7 millones de estadounidenses más, además de hacer que el seguro fuera considerablemente más asequible para quienes ahora pagan de más. Sin embargo, le costaría al gobierno 3.900 millones de dólares.
Trabajando alrededor de la falla familiar
Como muestran las dos propuestas de Rand, solucionar el problema de la familia no será barato. Incluso la propuesta menos costosa requeriría cerca de $ 4 mil millones en fondos adicionales. Dado el costo, así como el clima político amargamente dividido en Washington, es poco probable que el Congreso acuerde una solución a este problema en el corto plazo.
Por ahora, las familias atrapadas por la falla familiar tienen que luchar para asegurarse lo mejor que puedan sin subsidios. Estas son sus mejores opciones para encontrar una cobertura que sea al menos algo asequible.
1. Inscriba a sus hijos en CHIP
Si tiene hijos y no puede obtener una cobertura asequible para ellos a través de su empleador, es muy probable que califiquen para recibir ayuda del Programa de seguro médico para niños (CHIP) . Este programa brinda cobertura a los niños cuyos padres no pueden encontrar una cobertura asequible para ellos en el trabajo, pero que no son lo suficientemente pobres como para calificar para Medicaid.
CHIP cubre la atención de rutina, como chequeos, vacunas y atención dental y de la vista, así como visitas al médico, recetas, análisis de laboratorio, radiografías, servicios de emergencia y atención hospitalaria para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Las visitas de rutina al médico y al dentista son gratuitas, pero puede haber un copago por otros servicios.
En algunos estados, también hay una prima mensual para el programa. Sin embargo, los costos totales de CHIP no pueden superar el 5% de los ingresos de su hogar.
Cada estado establece sus propias reglas sobre quién califica para CHIP. Algunos estados incorporan el programa a Medicaid, mientras que otros ofrecen cobertura CHIP independiente para familias que no califican para Medicaid. Los límites de ingresos para estos programas independientes oscilan entre el 200% y el 400% del nivel federal de pobreza, según Medicaid.gov .
Además de los límites de ingresos, los estados pueden considerar si sus hijos tienen acceso a un plan de salud asequible a través de su empleador. En Utah , por ejemplo, sus hijos no pueden calificar para CHIP si pudiera inscribirlos en un plan de salud patrocinado por el empleador por menos del 5% de los ingresos de su familia.
Para saber qué cubre CHIP en su estado y ver si califica, visite InsureKidsNow.gov .
2. Utilice el Mercado de seguros médicos
CHIP no puede ayudar a todos los afectados por la falla familiar. Por ejemplo, podría estar por encima del límite de ingresos para CHIP pero aún no puede pagar la atención médica de sus hijos. Y debido a que el programa solo cubre a los niños, no ayuda a los cónyuges que no pueden obtener una cobertura asequible.
En esta situación, su mejor opción podría ser buscar el plan más asequible que pueda encontrar en el mercado de seguros médicos en Healthcare.gov . Incluso si su empleador ofrece cobertura médica para su cónyuge e hijos, pueden optar por comprar un plan de mercado si es más barato. Simplemente no pueden obtener un subsidio que les ayude a pagarlo.
Desafortunadamente, no hay garantía de que pueda ahorrar dinero de esta manera. Por ejemplo, la mujer que escribió a Consumer Reports sobre su cobertura de salud dijo que agregarla al plan de salud en el lugar de trabajo de su esposo costaría $ 285 por mes para unirse al plan de salud en el lugar de trabajo de su esposo. No pudo encontrar un plan de mercado por menos de $ 299 por mes. Sin embargo, no está de más comprobar y ver cuáles son todas sus opciones.
3. Obtenga un plan de seguro médico a corto plazo
Los planes de salud ofrecidos por empleadores o vendidos en el mercado de seguros de salud deben proporcionar cobertura para 10 servicios esenciales. Estos incluyen atención preventiva, análisis de laboratorio, atención de maternidad y salud mental. Las aseguradoras no pueden establecer un límite en dólares sobre cuánto pagarán por estos servicios en un año o durante su vida.
Los planes de salud a corto plazo a través de eHealthInsurance , que se venden como un recurso provisional para que pueda superar una interrupción temporal de la cobertura, no tienen que cumplir con este estándar. Como resultado, estos planes básicos suelen ser mucho más baratos que un plan de salud completo.
Las reglas para los planes a corto plazo han cambiado varias veces en los últimos años. Antes de 2017, el gobierno federal definía el seguro médico a corto plazo como planes que duran menos de un año, aunque los estados podrían establecer límites de tiempo más cortos.
En 2017, la administración Obama prohibió a las empresas vender planes de atención a corto plazo con una duración de más de 90 días. Sin embargo, en agosto de 2018, la administración Trump revocó esta decisión. Bajo sus nuevas reglas, las empresas pueden emitir planes a corto plazo con una duración inicial de hasta 364 días y renovarlos por hasta tres años.
El mayor beneficio de los planes a corto plazo es su bajo costo. Según HealthInsurance.org , una familia de cuatro que vive en Wyoming podría comprar una cobertura a corto plazo por poco más de $ 200 por mes. El plan más barato disponible en el mercado costaría más de $ 2,000 por mes para los cuatro.
Desafortunadamente, estos planes ultra económicos no brindan mucha cobertura. Por ejemplo, normalmente no cubren:
- Condiciones preexistentes, y si desarrolla una nueva condición crónica mientras está en un plan a corto plazo, probablemente no podrá renovarlo
- Visitas de rutina al consultorio
- Cuidado de maternidad
- Cuidado preventivo
- Salud mental
- Medicamentos recetados, a menos que se administren en el hospital.
Además, los deducibles de estos planes suelen ser extraordinariamente altos. Louise Norris, escritora y corredora de seguros de salud entrevistada por CNBC , dice que muchos planes requieren que los pacientes paguen los primeros $ 10,000 o más de su bolsillo antes de que su seguro entre en vigencia. Eso es mucho más de lo que la mayoría de la gente pagaría por el valor de las primas de un año. para un plan aprobado por ACA.
Debido a estas limitaciones, algunos estados aún limitan el uso de planes de salud a corto plazo a tres o seis meses. En 11 estados, este tipo de plan simplemente no está disponible. Sin embargo, si no puede pagar un plan que cumpla con la ley ACA, un plan a corto plazo que proporcione solo seis meses de cobertura mínima es mejor que ningún seguro.
4. Busque un trabajo nuevo
El enfoque más extremo para las familias que no pueden obtener un seguro médico asequible es que uno o ambos cónyuges cambien de trabajo. Si su trabajo actual no ofrece una cobertura asequible para su familia, tal vez usted o su cónyuge puedan encontrar uno que sí lo haga.
Si solo necesita cobertura para su cónyuge, irónicamente, sería mejor que cambiara a un nuevo trabajo que no cubra a los cónyuges en su plan de seguro. De esa manera, ya no se considerará que su cónyuge tiene acceso a una cobertura asequible a través de su trabajo.
Sin embargo, HealthInsurance.org advierte incluso en este caso, que es posible que su cónyuge aún no califique para un subsidio de seguro médico. Esto se debe a que el intercambio compara el costo de la cobertura solo para su cónyuge con los ingresos de todo su hogar. El dinero que paga por su plan de trabajo no cuenta como parte de su costo de atención médica.
Alternativamente, si uno de los cónyuges tiene seguro en el lugar de trabajo y el otro no, el cónyuge no asegurado puede buscar un trabajo que brinde cobertura. Incluso hay algunos trabajos a tiempo parcial con seguro médico . Sin embargo, si el cónyuge no asegurado es un padre que se queda en casa , debe equilibrar el valor de la atención médica asequible con el costo de la guardería con ambos padres trabajando.
Una última opción es dejar su trabajo por completo y convertirse en autónomo . En ese caso, nadie de su familia tendrá acceso a un plan de salud basado en el empleador y todos serán elegibles para recibir subsidios.
Conclusiones finales
Desafortunadamente, para muchas familias que enfrentan el problema de la familia Obamacare, no hay buenas opciones. CHIP puede brindar cuidado a los niños en la mayoría de los casos, pero los cónyuges deben elegir entre pagar demasiado por un plan de salud, conformarse con un plan a corto plazo con cobertura limitada o encontrar un nuevo trabajo. La única forma real de resolver este problema es que el Congreso cambie la redacción de la ley.
Por lo tanto, si la falla de la familia está lastimando a su familia, o si le preocupa cómo lastima a los demás, comience a molestar a sus representantes en el Congreso al respecto. Llame y escriba cartas urgiéndoles a dejar de lado sus disputas partidistas y hacer algo para ayudar a los millones de estadounidenses que no pueden pagar un seguro médico para sus familias . No los abandone hasta que solucionen este problema que nunca debería haber existido en primer lugar.
