¿Qué es un seguro médico? Definición y cómo funciona

Comprar una póliza de seguro médico por primera vez es, en muchos sentidos, un rito de iniciación, una señal de que ha pasado de niño a adulto. También es una de las adquisiciones más caras que hará durante su vida, rivalizando con la compra de una casa.

Para empeorar las cosas, muchas personas no comprenden completamente el seguro médico o los componentes de pólizas específicas. Como resultado, compran pólizas que son innecesariamente caras o no brindan la cobertura que necesitan.

Esto es lo que necesita saber para asegurarse de tener la cobertura que necesita cuando más la necesita.

Componentes de una póliza de seguro médico

Una póliza de seguro médico es un contrato legal entre una compañía de seguros y el propietario de la póliza, en este caso, usted. El plazo del contrato suele ser limitado y el titular de la póliza debe realizar pagos (conocidos como primas) para mantener activa su cobertura. Este contrato también detalla varias condiciones bajo las cuales la compañía de seguros será responsable de los costos de la atención médica del asegurado y posiblemente de su familia.

Una póliza de seguro médico consta de los siguientes componentes.

1. Prima de seguro

La prima del seguro médico es la tarifa que paga para asegurar la cobertura de las condiciones médicas y los tratamientos descritos en la póliza. Un proceso de suscripción lo clasifica en categorías de riesgo específicas según factores como la edad, el sexo y el historial médico. El monto de su prima se basa en estos factores y su objetivo es reflejar la probabilidad de que incurra en costos médicos iguales o menores al monto que paga a la aseguradora.

La suscripción es necesaria para evitar una “selección adversa”. Las primas se establecen lo suficientemente altas para disuadir a quienes tienen más probabilidades de usar el seguro y lo suficientemente bajas para atraer a quienes tienen menos probabilidades de usarlo. La suscripción garantiza que quienes compran un seguro médico sean una verdadera selección cruzada de riesgos y no solo representen a quienes compran un seguro médico porque están enfermos o esperan necesitarlo.

2. Deducible

El seguro médico generalmente requiere que el asegurado cubierto asuma una parte del riesgo pagando los costos médicos iniciales hasta un monto acordado antes de que el seguro médico sea responsable del pago. Esta cantidad se conoce como deducible. A medida que aumenta el deducible, la prima disminuye.

Los deducibles se pueden aplicar a individuos o grupos familiares. Por ejemplo, una póliza puede tener un deducible individual de $ 3,000 y un deducible familiar de $ 5,000. En este caso, la compañía de seguros pagaría los reclamos médicos de un individuo cuando 1) los gastos acumulados para ese individuo excedan los $ 3,000 o 2) el gasto familiar total exceda los $ 5,000, aunque el total de los reclamos de ningún individuo sea de $ 3,000.

3. Copagos

Además del deducible, los asegurados generalmente deben pagar una parte del costo de cada tratamiento médico cubierto. Estos copagos están destinados a desalentar el uso frívolo de los servicios médicos.

Si bien los copagos más altos reducen la exposición total de la compañía de seguros, el monto de cada copago rara vez es lo suficientemente alto como para generar una reducción sustancial de la prima de la póliza.

4. Coaseguro

Para compartir el riesgo y limitar la utilización excesiva, las aseguradoras responsabilizan a los asegurados por un nivel de gasto acordado, generalmente el 80%. Este límite se calcula después de deducir cualquier copago.

Por ejemplo, suponga que a Joe le extirpan un quiste por un costo total de $ 2500. Después de pagar un copago de $ 50, la compañía de seguros paga el 80% de los $ 2,450 restantes o $ 1,960. La parte del costo de Joe sería el copago ($ 50) más el 20% restante del monto después del copago ($ 490). Su costo total de bolsillo sería de $ 540.

5. Exclusiones

Las pólizas de seguro médico no suelen cubrir todos los gastos médicos. Los gastos no cubiertos pueden definirse por afección médica, tipo de tratamiento o proveedor médico.

Por ejemplo, la mayoría de las aseguradoras de salud no cubren la cirugía estética electiva, como estiramientos faciales, abdominoplastia o cirugía bariátrica, excepto en raras ocasiones. Los asegurados siguen siendo 100% responsables de cualquier tratamiento o gasto excluido, y estos gastos no se aplican al monto deducible definido en la póliza.

6. Límites de cobertura

El seguro médico no es indefinido. Las compañías de seguros generalmente limitan su responsabilidad estableciendo la cantidad máxima que pagarán por los costos médicos. Estos límites suelen oscilar entre $ 500 000 y $ 1 millón y pueden ser de por vida, anuales o ambos.

Por ejemplo, puede tener un límite anual de $ 100,000 y un límite de por vida de $ 500,000. Eso significa que la aseguradora paga hasta $ 100,000 en cualquier período de 12 meses y cubre los costos totales de por vida hasta un acumulado de $ 500,000. Una vez que se alcanza un límite, la aseguradora de salud deja de pagar por el resto de ese período, y el titular de la póliza es responsable de pagar cualquier costo que supere ese monto.

Si bien un límite de cobertura de $ 1 millón puede parecer significativo, los gastos médicos pueden acumularse rápidamente. Por ejemplo, un bebé prematuro puede requerir semanas de estadía en el hospital y numerosas operaciones, lo que resulta en cientos de miles de dólares en atención. Los trasplantes de órganos pueden fácilmente superar los límites de cobertura si hay complicaciones.

Algunas aseguradoras ofrecen límites de cobertura más altos, pero obtenerlos generalmente requiere negociación, suscripción adicional y una prima más alta. Si desea un límite de cobertura más alto, trabaje con la aseguradora para acordar los límites antes de comprar la póliza. Es poco probable que las aseguradoras aumenten los límites de una póliza que ya está en vigor, ya que las solicitudes de mayor cobertura generalmente significan que el titular de la póliza ya sabe que necesitará más cobertura.

Antes de comprar una póliza, preste especial atención al lenguaje de la póliza para asegurarse de que la cobertura sea adecuada para satisfacer sus necesidades potenciales.

7. Gastos máximos de bolsillo

Al revés de los límites de cobertura, este componente se aplica a la exposición máxima de pago del asegurado mientras el contrato de seguro médico esté vigente. Una vez que se alcanza el límite de desembolso personal, la compañía de seguros paga todos los costos cubiertos futuros hasta el límite de cobertura, aunque los copagos y las exclusiones siguen vigentes.

Por ejemplo, si su desembolso directo máximo es de $ 3,000 al año, una vez que pague ese monto, la compañía de seguros pagará el 100% de los gastos adicionales cubiertos, menos los copagos requeridos.

8. Paneles de proveedores

Uno de los mayores beneficios auxiliares de tener una póliza de seguro de salud es el programa de pagos de tarifas con descuento negociado entre la aseguradora y los proveedores y proveedores médicos. En algunos casos, la cantidad que paga por un tratamiento cubierto puede ser de un 30% a un 40% menos que las tarifas “habituales y habituales” del proveedor.

Por ejemplo, un servicio que costaría a los pacientes sin seguro $ 1,000 podría costar a los asegurados de $ 300 a $ 400 o menos. Cada aseguradora negocia un descuento con los proveedores en función del número de titulares de pólizas de la aseguradora y la utilización proyectada de los servicios del proveedor.

Los médicos, hospitales y otros proveedores médicos se clasifican como “dentro de la red” o “fuera de la red”.

• Dentro de la red . Los profesionales de la red ofrecen los mayores descuentos. Las compañías de seguros alientan a los titulares de pólizas a utilizar proveedores dentro de la red cubriendo la totalidad o la mayoría de las tarifas de estos proveedores a tarifas negociadas. También pueden reducir los copagos o el coseguro cuando los asegurados utilizan proveedores de la red.
• Fuera de la red . Los profesionales y proveedores médicos que no han negociado una tarifa preferida o descuentos mínimos se designan fuera de la red. Si utiliza un proveedor fuera de la red, generalmente pagará tarifas más altas que por servicios similares proporcionados por un proveedor dentro de la red. También puede incurrir en un copago más alto y un porcentaje de coseguro más alto.

9. Autorización previa

La autorización previa es obtener la aprobación previa para un procedimiento médico o una visita a un especialista. Asegura que el servicio o la visita estarán cubiertos. La mayoría de las aseguradoras requieren una autorización previa antes de aceptar cubrir una visita a un especialista.

La autorización previa no garantiza la cobertura de un servicio. En cambio, confirma que la aseguradora tiene la intención de cubrir el servicio, pendiente de la revisión del reclamo y la determinación de que el servicio era necesario. Muchos tratamientos no críticos requieren preautorizaciones. Y, por lo general, es responsabilidad del titular de la póliza saber si se requiere una autorización previa. No obtener la autorización previa puede resultar en la denegación de una reclamación.

Preste especial atención al requisito de autorización previa cuando consulte a un especialista por recomendación de su médico de cabecera. Muchos cuidadores primarios están dentro de la red, pero pueden derivar a los pacientes sin saberlo a un especialista fuera de la red. En tales casos, se penaliza al paciente con un gasto mayor y se le puede negar la reclamación por completo.

10. Explicación de beneficios (EOB)

Las aseguradoras generalmente envían una explicación del pago de un reclamo médico después de su adjudicación o aprobación. Esta explicación de beneficios, o EOB, generalmente describe lo que estaba cubierto y lo que puede haber sido excluido. También describe las tarifas finales contratadas por el servicio, la proporción de las tarifas pagadas por la compañía de seguros (y la cantidad que sigue siendo responsabilidad del paciente) y una explicación de cómo se calcularon las distintas cantidades.

Siempre revise una EOB para determinar si el pago de la compañía de seguros coincide con su comprensión de la póliza.

Apelar una decisión de reclamo

La mayoría de las aseguradoras de salud dependen de sistemas de información heredados más antiguos para revisar y realizar pagos de reclamaciones. Estos sistemas se han modificado repetidamente a lo largo de los años, por lo que a menudo se producen errores. Algunos expertos afirman que se producen errores en el 8% al 10% de las reclamaciones adjudicadas.

Para disputar la decisión de reclamo de una compañía de seguros, utilice el siguiente procedimiento:

1. Comuníquese con la Aseguradora . Comuníquese con la compañía de seguros al número de teléfono impreso en la EOB. Si llama, siga su conversación por escrito confirmando lo que entendió y la acción que seguirá.
2. Obtenga nombres e información de contacto de cualquier persona con la que hable . Anote el nombre, la dirección y el número de teléfono de cualquier persona con la que hable. Utilice los nombres de estas personas para personalizar la conversación. Puede ayudarles a verlo como algo más que una queja más y hacer que estén más dispuestos a ayudarlo.
3. Mantenga buenos registros . La documentación precisa es esencial cuando se impugna la decisión de una reclamación. Nunca confíes solo en tu memoria. Las aseguradoras son generalmente grandes organizaciones burocráticas con múltiples niveles de gestión. Un buen resultado puede requerir semanas, o incluso meses, para estar completamente resuelto, así que asegúrese de documentar cada paso del proceso.
4. No te rindas . Escale su solicitud a los superiores si se encuentra con un obstáculo, un representante hostil o una decisión con la que no está de acuerdo. Una carta al presidente de la compañía de seguros y al comisionado de seguros de su estado generará actividad en su reclamo, pero solo debe usarla como último recurso.

Si ocurre un error, tenga en cuenta que el personal de la compañía de seguros puede estar tan desconcertado como usted. Estar enojado o beligerante no lo ayudará a lograr los resultados que desea.

Conclusiones finales

La buena salud es su activo más preciado y debe protegerlo a toda costa. No se puede exagerar el valor del seguro médico.

No tener seguro médico puede resultar en un tratamiento retrasado, cientos de miles de dólares en costos e incluso la quiebra en caso de accidente, enfermedad grave o afección crónica. Protéjase y proteja a su familia siendo un comprador informado de un seguro médico que se adapte a sus necesidades particulares.

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