Economía y política

Cómo comprar un seguro médico que cumpla con la ley ACA a través del mercado

Si usted es uno de los innumerables estadounidenses que compran planes de seguro médico individuales gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), comúnmente conocida como Obamacare, por primera vez este año, probablemente tenga algunas preguntas.

Quizás muchas preguntas. Las dudas comunes incluyen:

¿Soy elegible para un plan que se ofrece en el mercado federal de seguros médicos o en el mercado estatal correspondiente?
¿Cómo encuentro el mercado adecuado?
Si soy elegible, ¿califico para recibir subsidios para reducir mis primas mensuales?
¿Cómo navego en lo que parece ser un proceso de solicitud técnico y complicado?
¿Qué puedo esperar del plan que finalmente compro?

Afortunadamente, comparar y comprar un seguro médico a través del mercado no es ciencia espacial. La mayoría de los solicitantes completan el proceso por sí mismos en menos de una hora. Y si se atasca, la ayuda está a solo una llamada telefónica o un correo electrónico.

¿Está listo para dar el siguiente paso en su viaje de seguro médico individual? Comience con una descripción general del mercado y sus pautas de elegibilidad.

El mercado de seguros médicos de la ACA

El mercado permite a los consumidores elegibles comparar e inscribirse en planes de seguro médico . Todos los planes deben cumplir con estándares mínimos específicos de calidad, cobertura y costo.

El mercado en sí es tanto un portal de aplicaciones de seguros como una herramienta de comparación de precios. Está ahí para ayudarte:

Solicite e inscríbase en un plan calificado rápidamente al requerir solo una solicitud para todos los planes de mercado
Comprender los beneficios y las limitaciones de los planes disponibles.
Compare los costos reales de los planes de seguro, incluidos los copagos y deducibles, para que pueda tomar una decisión informada
Obtenga información sobre los subsidios de primas para los que califica

¿Quién es elegible para los planes del mercado?

La mayoría de los estadounidenses son elegibles para comprar planes de mercado, incluidos aquellos elegibles para un seguro patrocinado por el empleador. Según la ley, solo hay cuatro requisitos de elegibilidad de mercado acorazados :

Debes vivir dentro de los EE. UU.
Debe ser ciudadano de los EE. UU., Ciudadano de los EE. UU. O estar legalmente presente en los EE. UU.
No puede ser elegible para Medicare.
No puede ser encarcelado.

Dejando a un lado los amplios requisitos de elegibilidad, los candidatos ideales para planes de mercado individuales cumplen uno o más de los siguientes criterios:

No tiene opción de seguro médico patrocinado por el empleador en su trabajo de tiempo completo . Si su empleador no ofrece seguro médico y usted no es elegible para Medicare, Medicaid u otro programa patrocinado por el gobierno que brinde cobertura de seguro médico a bajo costo, el mercado es para usted.
No desea unirse al plan de su empleador . Si su empleador ofrece cobertura de seguro médico, puede rechazarla por cualquier motivo (relacionado con el costo, la cobertura o cualquier otra cosa) y buscar un plan de mercado en su lugar. Sin embargo, es poco probable que califique para subsidios de primas basados en ingresos en su plan elegido. La única excepción es si el plan de su empleador no cumple con los estándares federales de asequibilidad (lo que significa que la participación del empleado en las primas no es más del 9.83% del ingreso familiar en 2021) y el valor mínimo (lo que significa que el plan paga al menos el 60% en promedio de los gastos de atención médica cubiertos).
Trabaja a tiempo parcial sin beneficios de salud . Si bien algunos empleadores extienden los beneficios del seguro médico a los trabajadores a tiempo parcial , muchos no lo hacen. Si su empleador no lo hace, probablemente le resulte más fácil encontrar un plan individual en el mercado que encontrar un trabajo diferente.
Trabaja por cuenta propia . Debido a que son tanto el empleado como el empleador, los autónomos deben proporcionar su propio seguro .
Actualmente no está empleado . El mercado facilita que los desempleados obtengan un seguro médico . Si actualmente está desempleado y no tiene cobertura a través de su antiguo empleador (ya sea mediante un acuerdo de indemnización o COBRA , que suele ser muy costoso), es un buen candidato para la cobertura del mercado.
No es elegible para la cobertura bajo el plan de los padres . La ACA permite que los jóvenes permanezcan en los planes de seguro de sus padres hasta los 26 años. Si tiene 25 años o menos, la cobertura de un plan parental puede ser más asequible que un plan de mercado, incluso con subsidios.

¿Qué estados exigen el seguro médico?

Como se escribió originalmente, la ACA exigía cobertura de seguro médico para todos los estadounidenses, incluidos aquellos que no están cubiertos por planes de seguro administrados por el gobierno o basados en el empleador. Los estadounidenses que optaron por no comprar un seguro médico tuvieron que pagar una multa de impuestos sobre la renta cada año.

Tras la aprobación de la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 , que eliminó la multa fiscal para quienes no tienen seguro médico, ya no es el caso que todos los estadounidenses deban tener seguro médico. Pero millones de estadounidenses todavía están sujetos a las leyes estatales que exigen cobertura.

Según HealthCare.com (un sitio informativo privado que no debe confundirse con HealthCare.gov del mercado administrado por el gobierno), varios estados actualmente exigen que las personas compren un seguro médico:

California
Distrito de Columbia
Massachusetts
New Jersey
Rhode Island
Vermont

Otros estados pueden optar por implementar un mandato individual con o sin una multa fiscal en el futuro. Para obtener la información más reciente sobre lo que se requiere en su estado de origen, consulte la guía de la Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales sobre los mandatos y protecciones de seguros de salud a nivel estatal.

¿Cómo afecta el mandato del empleador a los consumidores?

A diferencia de la sanción por mandato individual, las sanciones por mandato del empleador siguen en vigor. Eso significa que si trabaja para un empleador con 50 o más empleados a tiempo completo, tiene derecho a una cobertura de atención médica proporcionada por el empleador que cumple con la ley ACA, o su empleador puede enfrentarse a severas sanciones económicas.

Los planes de salud elegibles basados en el empleador deben cumplir con tres criterios:

Cobertura esencial mínima . También llamada a veces “cobertura médica calificada”, la cobertura esencial mínima es cualquier plan de seguro que cumpla con los requisitos mínimos de la ACA. Los empleadores deben ofrecer una cobertura esencial mínima a al menos el 95% de los empleados a tiempo completo.
Valor mínimo . El plan debe pagar al menos el 60% de los costos de los beneficios.
Cobertura asequible . La contribución requerida al plan de un empleado cubierto no puede exceder el 9.83% del ingreso familiar del empleado.

La cobertura de seguro médico de algunos empleadores no cumple con uno o más de estos criterios. Si el suyo es uno de ellos, puede renunciar a la cobertura basada en el empleador y comprar un seguro médico individual a través del mercado sin infringir la ley ni provocar represalias por parte de su empleador. En estos casos, también sigue siendo elegible para subsidios de primas (según sus ingresos).

Subsidios para planes del mercado

La mayoría de los consumidores estadounidenses califican para créditos fiscales que cubren parte o la totalidad del costo de las primas cobradas por los planes de mercado. Según el Center on Budget and Policy Priorities , más de 3 de cada 5 estadounidenses con planes de mercado individuales recibieron ayuda financiera en 2019.

El Plan de Rescate Estadounidense (ARP) , un importante paquete de estímulo económico aprobado para mitigar las secuelas de la pandemia de coronavirus , incrementó gradualmente esa proporción al expandir la elegibilidad del subsidio de primas a más contribuyentes de ingresos medios. Según un análisis de Vox , el ARP hizo que alrededor de 2 millones de estadounidenses sin seguro fueran elegibles para comprar un seguro médico que cumpla con la ley ACA a un costo de bolsillo mínimo o nulo.

Puede optar por aplicar subsidios a las primas del seguro médico al final del año, lo que reduce la carga del impuesto sobre la renta federal cuando presenta la declaración, o de forma continua, reduciendo el costo neto de la prima cada mes. Esta segunda opción es útil para autónomos y emprendedores, cuyos ingresos tienen más probabilidades de cambiar significativamente de un mes a otro.

Los trabajadores con ingresos irregulares, como los contratistas independientes, también tienen flexibilidad adicional a su disposición. Aquellos que anticipan un aumento significativo de los ingresos de un año a otro pueden tomar voluntariamente subsidios más bajos para evitar sanciones fiscales potencialmente considerables por los subsidios para los que en realidad no calificaron. Los titulares de planes pueden incluso cambiar los montos de sus subsidios a mitad de año en respuesta a cambios en los ingresos. CuidadoDeSalud.gov recomienda que los titulares de planes afectados lo hagan lo antes posible.

Los subsidios a las primas no se aplican a la cobertura complementaria, como los suplementos para accidentes o los planes dentales y de la vista para adultos. Incluso si no hay cambios a mitad de año, espere que su subsidio cambie cada año a medida que fluctúen sus ingresos y los costos del plan. Hay dos tipos de subvenciones.

1. Créditos fiscales para las primas

Si cumple con los requisitos para recibir un crédito fiscal para la prima y se inscribe en un mercado federal o estatal, el crédito reducirá el costo de la prima de su seguro médico. Por ejemplo, en lugar de pagar $ 400 por mes por la cobertura, su crédito fiscal para la prima podría reducir su pago mensual a $ 200.

El crédito fiscal para la prima está disponible para las personas que obtienen un ingreso anual entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza según el tamaño del hogar. Este crédito no tiene valor fijo. En cambio, la cantidad en dólares del crédito que recibe varía según factores como el tamaño de su hogar y los ingresos anuales: cuanto más bajos son los ingresos, mayor es el subsidio.

2. Reducciones de costos compartidos

Las reducciones de costos compartidos hacen que el seguro médico sea más asequible al reducir el costo de los gastos de bolsillo para los consumidores que compran planes plateados (y solo planes plateados) en el mercado. Estos gastos de bolsillo incluyen deducibles, coseguro o copagos que califican como servicios dentro de la red cubiertos por el plan correspondiente.

Los titulares de planes Silver que ganen entre el 100% y el 250% del nivel de pobreza federal califican para las reducciones de costos compartidos. Si califica, cualquier plan Silver para el que sea elegible debería incluir automáticamente sus reducciones de costos compartidos en los cálculos de precios que vea.

Características de los planes del mercado

Según HealthCare.gov , todos los planes que se ofrecen en el Mercado de seguros médicos deben proporcionar las siguientes garantías:

Cobertura para condiciones preexistentes . Los planes que cumplen con la ACA deben garantizar la cobertura para las personas con afecciones preexistentes , incluido el embarazo, y no pueden negar la cobertura o aumentar las tasas después de la inscripción basándose únicamente en factores de salud. Esta protección también se extiende a dos programas de atención médica administrados por el gobierno: Medicaid y el Programa de seguro médico para niños (comúnmente conocido como CHIP).
Servicios gratuitos de atención preventiva dentro de la red . Estos servicios incluyen vacunas de rutina y exámenes médicos supervisados por proveedores de la red.
Opciones de cobertura ampliada para niños, estudiantes y adultos jóvenes . La expansión incluye permitir que los adultos jóvenes permanezcan cubiertos por los planes de seguro médico de los padres hasta los 26 años.
Sin límites de cobertura anual o de por vida . Los patrocinadores de planes que cumplen con la ACA no pueden establecer límites anuales o de por vida sobre lo que pagarán por los servicios de atención médica cubiertos, independientemente de la condición subyacente o el pronóstico del titular del plan.
Cambios favorables al consumidor en el lenguaje del plan . Los planes individuales que cumplen con la ACA y los planes patrocinados por el empleador deben proporcionar a los solicitantes resúmenes en lenguaje sencillo de los beneficios y términos y un “glosario universal” que defina los términos más comunes relacionados con la atención médica y el seguro médico.
Cambios favorables al consumidor en las tasas y divulgaciones de seguros . Los patrocinadores de planes que cumplen con la ACA deben explicar públicamente los aumentos de primas superiores al 15% y (con algunas excepciones) gastar al menos el 80% de las primas en gastos de atención médica e iniciativas de mejora de la calidad.
Prohibición de cancelaciones frívolas . La ACA prohíbe a las compañías de seguros cancelar retroactivamente las pólizas de seguro médico o negarse a pagar las reclamaciones pendientes debido a errores honestos cometidos durante el proceso de solicitud. Sin embargo, esta protección no impide que las compañías de seguros cancelen pólizas en casos documentados de fraude.
Elección de médico obligatoria y acceso a la sala de emergencias . La ACA requiere que los planes cumplan los requisitos para permitir que los titulares de planes elijan proveedores de atención primaria dentro de la red y permitan el acceso a salas de emergencia fuera de la red sin requerir copagos o pagos de coseguro más altos. Los planes que cumplen con la ley ACA también deben permitir servicios de obstetricia y ginecología especializados con o sin una remisión.
Protecciones contra represalias del empleador . La ACA prohíbe a los empleadores despedir o tomar represalias contra los empleados por tomar ciertas acciones protegidas , incluida la obtención de un subsidio de prima en un plan de mercado.

Además, todos los planes de mercado deben proporcionar 10 beneficios de salud esenciales :

Servicios para pacientes ambulatorios (para pacientes ambulatorios)
Servicios de emergencia
Hospitalización, incluida la cirugía y la atención nocturna.
Atención durante el embarazo, la maternidad y el recién nacido, tanto prenatal como posnatal
Servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual
Medicamentos con receta
Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación para personas con lesiones, discapacidades o afecciones crónicas
Servicios de laboratorio
Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas, como la diabetes.
Servicios pediátricos, incluida la atención dental y de la vista (que no se consideran esenciales para los adultos)

Estas protecciones y garantías se aplican a tres tipos distintos de planes de mercado: los planes regulares “metal” (bronce, plata, oro y platino), planes catastróficos y planes de salud con deducibles altos. Los planes dentales y de la vista no subsidiados también pueden estar disponibles a través del mercado, aunque la selección puede ser escasa o inexistente en algunas áreas.

Planes de metal

Los planes del mercado de metales vienen en cuatro categorías indicadas por niveles con nombres metálicos. La característica distintiva de cada nivel es el promedio aproximado pagado de su bolsillo por los titulares del plan hasta el límite de costo anual:

Bronce : el titular del plan paga el 40% de los gastos de atención médica; la aseguradora paga el 60%
Plata : el titular del plan paga el 30% de los gastos de atención médica; la aseguradora paga el 70%
Oro : el titular del plan paga el 20% de los gastos de atención médica; la aseguradora paga el 80%
Platino : el titular del plan paga el 10% de los gastos de atención médica; la aseguradora paga el 90%

En resumen, las primas son más altas y la cobertura más generosa en el nivel platino. Las primas son más bajas y la cobertura menos generosa en el nivel bronce. Tenga en cuenta que la división de responsabilidad de los gastos de bolsillo a la aseguradora no influye en la calidad de la atención, que depende de la calidad del proveedor.

Planes catastróficos

El segundo tipo de plan de mercado es el plan catastrófico . Los planes catastróficos tienen primas muy bajas y deducibles muy altos en relación con los planes de metal, por lo que son apropiados para quienes gozan de excelente salud (y otros que no esperan incurrir en gastos de bolsillo significativos en atención médica).

Por ley, la elegibilidad está limitada a solo dos clases de consumidores:

Cualquier persona menor de 30 años
Solicitantes de cualquier edad que reúnan los requisitos para una exención por dificultades económicas o de precio asequible debido a la incapacidad de pagar los planes disponibles patrocinados por el empleador o del mercado

Planes de salud con deducibles altos

El último tipo de plan de mercado es el plan de salud de deducible alto (HDHP).

Los HDHP tienen primas más bajas y deducibles más altos que los cuatro tipos de planes de metal, por lo que son más adecuados para consumidores relativamente saludables que no esperan incurrir en gastos de bolsillo significativos en atención médica. El deducible mínimo de HDHP es de $ 1,400 para planes individuales y $ 2,800 para planes familiares. El costo máximo anual de desembolso personal del HDHP es de $ 6,900 para planes individuales y $ 13,800 para planes familiares.

Cada titular de un plan HDHP es elegible para abrir, financiar y contribuir con regularidad a una cuenta de ahorros para la salud (HSA), una cuenta con ventajas impositivas diseñada para sufragar los gastos de bolsillo en atención médica. Los fondos retenidos en las HSA se transfieren indefinidamente y puede retirar fondos sin penalización por cualquier motivo después de los 65 años. Sin embargo, es posible que se apliquen impuestos sobre la renta a los saldos no retirados para cubrir los gastos de atención médica que califiquen.

De acuerdo con las regulaciones del IRS , la elegibilidad para una HSA se limita solo a las personas con HDHP que califiquen, no a planes de metal o catastróficos.

Solicitud de cobertura del mercado de seguros médicos

La mayoría de las personas solicitan la cobertura del mercado durante el período anual de inscripción abierta que se extiende desde el 1 de noviembre hasta el 15 de diciembre. Si planea aprovechar el período de inscripción abierta, complete su solicitud de cobertura y seleccione un plan durante este período.

Dicho esto, aquellos que experimentan ciertos eventos de la vida pueden calificar para solicitar cobertura fuera del período de inscripción abierta durante un período de inscripción especial de 60 días que comienza en la fecha del evento que califica. Los eventos de inscripción especiales comunes incluyen:

Cambios en el hogar . Los cambios en el hogar elegibles incluyen casarse; dar la bienvenida al nacimiento, adopción o acogida de un niño; divorciarse o separarse legalmente; o la muerte de un miembro de la familia que lo deja inelegible para su plan de seguro médico actual.
Cambios residenciales . Estos incluyen mudanzas dentro de los EE. UU. Y desde un país extranjero a EE. UU. Incluso las mudanzas locales cuentan: cualquier cambio de dirección que lo coloque en un nuevo código postal califica para una inscripción especial.
Pérdida de cobertura calificada . Una pérdida calificada de cobertura significa que usted o cualquier miembro de su hogar perdió la cobertura médica calificada en los últimos 60 días o espera perder la cobertura dentro de los próximos 60 días.

Ya sea que presente la solicitud durante la inscripción abierta o durante un período especial, solicitar la cobertura es un proceso relativamente sencillo. Puede solicitar cobertura para usted, su cónyuge o pareja de hecho y cualquier dependiente que califique utilizando la misma solicitud. Solo necesita proporcionar información relevante personal y relacionada con el trabajo (si corresponde) para cada uno de ellos.

4 formas de solicitar un seguro del mercado

Cuando esté listo para postularse, elija uno de estos métodos:

Solicite a través del portal del mercado apropiado . Visite CuidadoDeSalud.gov o el mercado de seguros de salud de su estado (intercambio) para comparar planes y presentar su solicitud en línea. Aproximadamente 15 estados tienen sus propios intercambios (el resto usa el intercambio federal). Consulte la lista de intercambios estatales de CuidadoDeSalud.gov para averiguar dónde presentar la solicitud.
Utilice un corredor o asistente autorizado . Si necesita ayuda para navegar por el proceso de solicitud, consulte la base de datos de CuidadoDeSalud.gov de corredores o asistentes locales aprobados para encontrar ayuda confiable en su área. Los corredores y asistentes ayudan a los solicitantes por correo electrónico, teléfono o en persona.
Llame a la línea de ayuda del mercado . Ayudantes capacitados atienden la línea de ayuda las 24 horas, los 7 días de la semana. El número para llamar es 800-318-2596.
Envíe una solicitud en papel . Puede enviar una solicitud en papel si le preocupa la seguridad o simplemente no se siente cómodo con la solicitud en línea. Las solicitudes enviadas por correo tardan más en procesarse y pueden resultar en retrasos significativos si hay un problema con su solicitud.

Información que necesita para solicitar un seguro del mercado

Antes de comenzar su solicitud, recopile toda la información que necesita para solicitar un seguro de mercado :

Información básica (como nombre y fecha de nacimiento) sobre todos los miembros de su hogar
Tu dirección postal
Números de seguro social para cualquier persona que necesite cobertura
Documentación de inmigración para cualquier no ciudadano en su solicitud, si corresponde
Su ingreso familiar proyectado para el próximo año
Información detallada del empleador y los ingresos (talones de pago, formularios W-2 o declaraciones de impuestos y salarios)
Estado civil para efectos de la declaración de impuestos (por ejemplo, soltero o casado que presenta una declaración conjunta o cabeza de familia )
Números de póliza actuales para otros planes de seguro médico
Información sobre el profesional que lo ayuda a solicitar la cobertura, si corresponde

Si usted o alguien en su hogar tiene o es elegible para la cobertura patrocinada por el empleador o el empleador de alguien brinda asistencia financiera con los gastos de atención médica a través de un acuerdo de reembolso de salud, proporcione información sobre esos programas también.

Cómo solicitar cobertura a través del portal del mercado federal

Si su estado no tiene su propio intercambio, puede solicitar cobertura de seguro médico a través del mercado federal. Siga estos pasos para completar su solicitud y comparar planes:

Vista previa de planes . Si visita el mercado fuera del período de inscripción abierta, use la herramienta de vista previa del plan para ver los planes y los precios en su área. Simplemente ingrese su código postal y responda una serie de preguntas sobre usted y cualquier otra persona que busque cobertura: edad, elegibilidad para la cobertura a través de un empleador u otro proveedor de seguro médico que no pertenece al mercado, consumo de tabaco, estado de embarazo, dependientes (si corresponde) y estimación ingresos del año del plan para su hogar. Si no desea responder las preguntas, puede saltar para ver los planes para una persona de 35 años en su código postal. Pero si las responde, puede recibir una estimación precisa de su elegibilidad para el subsidio según sus ingresos y el tamaño de su hogar.
Complete su solicitud . Puede completar su solicitud de seguro médico del mercado durante el período de inscripción abierta (o el período de inscripción especial si califica). Solo necesita hacer esto una vez al año. La aplicación en sí es básicamente una versión extendida de la herramienta de vista previa: con la información que ha recopilado, proporcione información detallada sobre usted y cualquier otra persona en su hogar para quien le gustaría asegurar la cobertura. Para obtener detalles sobre qué esperar, consulte la aplicación de muestra .
Comparar planes. Finalmente, verá una lista detallada de planes disponibles en su área. Cada listado muestra el nombre y el número de identificación del plan, el nivel de metal, la prima mensual estimada después del subsidio, el deducible y el desembolso máximo anual, y la información de copago y coseguro (para servicios como atención preventiva y atención de emergencia). Cada listado también tiene una herramienta para estimar los costos anuales totales según el tipo y la cantidad de servicios que espera usar, una herramienta para verificar si sus proveedores médicos preferidos están en la red del plan y una herramienta para verificar si el plan cubre su receta. medicamentos. Haga clic en el nombre del plan para obtener aún más detalles, incluidos los documentos del plan (como un resumen de beneficios y un directorio de proveedores) y ejemplos de costos y cobertura para situaciones comunes (como un embarazo saludable o control de la diabetes tipo 2).

Si su estado no utiliza el mercado federal, su experiencia de aplicación y comparación de planes no debería ser radicalmente diferente a esta, pero puede variar.

Conclusiones finales

El seguro médico existe para protegernos de lo desconocido: los problemas de salud inesperados, impredecibles y quizás incontrolables que todos enfrentamos tarde o temprano.

Pero es muy común que las personas jóvenes y saludables se pregunten si realmente necesitan cobertura de seguro médico . Si el dinero escasea, goza de buena salud y, de todos modos, rara vez visita al médico, ¿de qué sirve? Pero, ¿qué sucede cuando se enfrenta a una necesidad inesperada de atención médica debido a un accidente, una enfermedad grave o el diagnóstico repentino de un problema de salud crónico?

No espere hasta que se dirija a la clínica de atención de urgencia o la sala de emergencias para protegerse. Consulte el Mercado de seguros médicos, evalúe sus opciones y solicite ahora, antes de que sea demasiado tarde.

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